Рак желудка

Рак желудка – сложное, довольно агрессивное злокачественное заболевание, которое поражает все ткани этого органа. Опухоль чаще начинается в слизистой оболочке и прорастает все слои стенки желудка, а затем в соседние органы (прежде всего кишечник и пищевод); она может метастазировать в печень, лимфатические узлы брюшной полости через кровеносную и лимфатическую системы.

Коварство заболевания в том, что оно практически не распознается на начальном этапе развития: формирующаяся опухоль может проявлять себя только в виде дискомфорта в области желудка, который можно легко принять за другие хронические заболевания желудка или кишечника.

Рак желудка находят чаще у мужчин, однако имеются данные о том, что, например, перстневидно-клеточный рак чаще выявляют у женщин. В целом же, опухолевидные образования в ЖКТ по-прежнему чаще возникают именно у мужчин, в основном старше 60 лет.

Среди распространенных форм рака желудка выделяют:

• плоскоклеточный рак – возникает в эпителии и плоских клетках;
• аденокарценому и его разновидность – перстневидно-клеточный рак, поражающие желудочный эпителий;
• нейроэндокринную карциному – относительно редкую, но агрессивно протекающую форму рака;
• железисто-плоскоклеточный рак – одномоментное развитие карциномы и мутация плоских клеток;
• недифференцированный рак – малые образования карциноидов полиповидной структуры; чаще остаются доброкачественными.

Врачи-практики чаще всего классифицируют опухоли по их клиническим проявлениям на:

• рак желудка кишечного типа – структурно напоминает кишечную опухоль. Возникает в тканях эпителия – у него характерная для этого типа железистая структура. Развитие опухоли провоцирует в том числе активность Helicobacter pylori;
• рак желудка диффузного типа – возникает из-за наследования больным дефектного гена; при такой форме внутри желудка возникают несколько опухолей, которые быстро прогрессируют; болезнь протекает стремительно, остро.

Согласно классификации, раку желудка свойственны четыре стадии течения:

1. Развитие опухоли внутри желудка.
2. Прорастание рака сквозь все отделы, ткани желудка.
3. Попадание злокачественных клеток в лимфу и кровь.
4. Метастазирование раковых клеток в смежные, а затем и в отдаленные органы, отделы.

Симптомы рака желудка

На ранней стадии рака может проявляться лишь дискомфортом под ребрами, в верхних отделах живота. Только когда раковая опухоль уже прорастает всю стенку желудка, а потом и в соседние структуры, боль может становиться выраженной и постоянной. Но боль в животе и дискомфорт – признаки большого числа заболеваний, и они могут привести к ложному диагностическому заключению.

Когда опухолевый процесс течет интенсивно, пациент может жаловаться на:

• сложности в употреблении привычного объема пищи;
• желудочные боли разной интенсивности и длительности;
• тошноту, рвоту вскоре после еды, в том числе с примесью крови;
• изменение цвета и консистенции стула;
• быструю и заметную потерю веса на фоне упадка сил;
• увеличение в размерах и болезненность лимфоузлов.

Причины заболевания раком желудка

Онкологический процесс начинается, когда мутировавшие клетки начинают интенсивно делиться и ускоренно множиться, а иммунная система не «видит» их или не успевает их уничтожить.

Скопление колоний злокачественных (недифференцированных) клеток образуют опухоль, которая постепенно растет и может проникать в окружающие структуры. Часть агрессивных клеток может отделяться от первичной опухоли и распространяться по телу, образуя новые – этот процесс называют метастазированием.

На возникновение онкологического заболевания влияют многие факторы, чаще всего – их сложная совокупность. Здесь выделяют:

• наследственность, которая обусловливает мутогенные процессы;
• длительно сохраняющееся или хроническое воспаление тканей, полипы желудка;
• экологические условия и образ жизни – например, тяжелую работу на вредном предприятии, включающую контакт с канцерогенными соединениями, изматывающую физическую и эмоциональную нагрузку, длительное стрессовое расстройство;
• культуру питания и качество продуктов – употребление в больших количествах тяжелой жирной пищи, мясных изделий, соли; низкое содержание в рационе свежих овощей, фруктов;
• курение;
• инфекционные факторы – деятельность бактерий и вирусов, стимулирующая опухолевый процесс;
• анемию – прежде всего, пернициозную (B12-дефицитную).

В последние годы появляются исследования связи между наличием в организме бактерии Helicobacter pylori, вызывающей хронический гастрит и язвенную болезнь желудка, и развитием рака желудка.

Также есть данные о связи между раком в теле (центральной части) желудка и употреблением копченых продуктов, соли. Показатели заболеваемости, связанные с диетой, снижаются в странах, где активнее используют холодильники для хранения и приготовления свежих продуктов.

Отдельно выделяют внешние канцерогенные факторы – например, присутствие в популярных продуктов нитритосоединений. Установлено, что их образованию мешают витамин С и повышенная кислотность в желудке. И наоборот, в условиях низкой кислотности бактерии, вырабатывающие нитритосоединения, размножаются быстрее.

К пациентам группы риска относят больных хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка, болезнью Менетрие (патологическое изменение слизистой). Таким пациентом требуется настороженность: непрерывное наблюдение гастроэнтеролога и регулярное обследование.

Диагностика рака желудка

Постановка диагноза начинается с визита к гастроэнтерологу и сбора развернутого анамнеза, включая семейный. Затем пациента направляют на эзофагогастродуоденоскопию для исследования тканей верхних отделов ЖКТ эндоскопом. 

В ходе ЭГДС врач-эндоскопист может взять фрагмент ткани для гистологического и цитологического исследований: они покажут наличие или отсутствие  злокачественных клеток. При объемных образованиях в желудке может использоваться лапароскопия – осмотр внутренних органов брюшной полости с помощью специальной оптики, определение объема опухоли, ее локализация, степени прорастания в соседние структуры, наличие метастатических очагов в других частях брюшины.

Также в рамках диагностики рака пациенту могут провести:

• эндоскопическую ультрасонографию – ультразвуковое исследование стенок желудка; с его помощью оценивают глубину прорастания опухоли (параметр, недоступный для расчета другими методами) для определения показаний к эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка – миниинвазивной технике лечения рака желудка, возможной только на ранней стадии;
• лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию, ПЭТ, рентгеноскопию с контрастированием для оценки проходимости желудка, степени сужения просвета желудка вследствие разрастания опухоли, сопровождаемом затруднением прохождения пищи и воды;
• дополнительные исследования для подтверждения или исключения метастазирования, оценки масштаба опухолевого процесса: КТ и МРТ соседних органов, а также остеосцинтиграфию для выявления опухолевых поражений костей;
• панель клинических анализов крови для оценки общего состояния пациента;
• диагностическую лапароскопическую операцию – в случаях, когда другими методами не удается оценить распространенность опухоли: через небольшие разрезы в брюшную полость вводится камера, которая передает изображение на монитор.

Методы лечения рака желудка

Основным радикальным методом лечения  рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная,  субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Операции по удалению рака желудка

Основными операциями при раке желудка являются:

• субтотальная  гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при  1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,
• гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).

Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая  резекция слизистой — EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция — ESD). Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.

Прогноз жизни при раке желудка

Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка. Так, например, при  обнаружении  злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление. На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость  в 80- 90% случаев.

При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).

При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.

Без операции, независимо от стадии заболевания, прогноз для всех больных неблагоприятен и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни до возникновения осложнений (в среднем, по данным литературы – до 1 года).