Клиники Москвы, Проктология , Фекальная инконтиненция 4

Фекальная инконтиненция (недержание кала) – это стойкая или повторяющаяся непроизвольная утечка твердого или жидкого кала, а также газов, у человека старше 4 лет. Это не болезнь, а симптом, отражающий нарушение сложного механизма удержания содержимого кишечника. Состояние серьезно снижает качество жизни, приводя к социальной изоляции и психологическим проблемам.

Эпидемиология

Распространенность в популяции составляет 2-7%, однако среди людей старше 65 лет достигает 10-15%. Чаще встречается у женщин (соотношение 8:1), что связано с акушерскими травмами. Многие пациенты стыдятся проблемы и не обращаются к врачу, поэтому реальные цифры могут быть выше.

Классификация

1. По степени тяжести (шкала Wexner, наиболее употребимая):
   Оценивается от 0 до 20 баллов по частоте эпизодов недержания газов, жидкого и твердого кала, необходимости в использовании прокладок и влиянии на образ жизни.

• Легкая (1-8 баллов): редкие эпизоды утечки газов или жидкого кала.
• Средняя (9-14 баллов): регулярное недержание жидкого кала или редкое — твердого.
• Тяжелая (15-20 баллов): полное отсутствие контроля над дефекацией.

2. По типу нарушения:

• Пассивное недержание: непроизвольное выделение кала без позыва.
• Императивное недержание: позыв есть, но сдержать дефекацию невозможно.
• Неосознанное загрязнение белья (смазывание): выделение малых количеств кала.

Этиология
1. Нарушение целостности и функции сфинктеров и мышц тазового дна:

• Акушерская травма (разрывы промежности III-IV степени, эпизиотомия, применение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) – основная причина у женщин
• Хирургические операции в аноректальной области (геморроидэктомия, сфинктеротомия при трещине, операции по поводу свищей)
• Травмы прямой кишки (бытовые, огнестрельные, анальный секс)

2. Неврологические нарушения:

• Периферические (повреждение полового нерва при родах, хроническом натуживании, сахарном диабете)
• Центральные (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, деменция)
• Нарушение ректоанального рефлекса (диссинергия)

3. Дисфункция прямой кишки:

• Снижение резервуарной функции (после радикальных операций на прямой кишке, при тяжелом проктите)
• Повышение чувствительности и снижение растяжимости (синдром раздраженного кишечника с диареей)
• Выпадение прямой кишки, ректоцеле

4. Функциональные и другие причины:

• Диарейные состояния (инфекции, СРК, язвенный колит) могут выявить скрытую недостаточность сфинктера
• Каловый завал (при хронических запорах у пожилых)
• Тяжелые психические заболевания, старческая деменция

Клиническая картина 

• Основной симптом: непроизвольная потеря контроля над выделением кишечного содержимого (газов, жидкого или твердого кала).
• Сопутствующие симптомы: зуд и мацерация кожи перианальной области, неприятный запах.
• Поведенческие признаки: отказ от социальной активности, страх выйти из дома, депрессия, тревожность, навязчивое поведение, связанное с поиском туалета.

Диагностика

Этап 1. Сбор анамнеза и осмотр:

• Детальный опрос о характере, частоте и обстоятельствах недержания, акушерском и хирургическом анамнезе, характере стула
• Визуальный осмотр: оценка состояния кожи, анального рефлекса, зияния ануса при натуживании
• Пальцевое ректальное исследование: оценка тонуса сфинктера в покое и при волевом сжатии, выявление опущения стенок

Этап 2. Инструментальные методы:

• Аноскопия/ректороманоскопия — исключение воспаления, опухоли.
• Эндоанальное/эндоректальное УЗИ – “золотой стандарт” для визуализации дефектов сфинктера (разрывов, рубцов). Дает точную “карту” повреждения.
• Аноректальная манометрия – оценка давления в анальном канале в покое (отражает функцию внутреннего сфинктера) и при сжатии (функция наружного сфинктера), измерение порогов ректальной чувствительности и растяжимости.
• Электромиография (ЭМГ) – оценка иннервации мышц тазового дна.
• Дефекография (проктография) – рентгеновское или МРТ-исследование процесса дефекации. Оценивает аноректальный угол, опущение тазовых органов, эвакуацию.

Лечение

1. Консервативное лечение (первая линия):

• Диетотерапия: регуляция консистенции стула. При диарее — закрепляющая диета, добавки с растворимой клетчаткой (псиллиум). При склонности к запорам — достаточное количество клетчатки и жидкости
• Медикаментозная терапия: противодиарейные (лоперамид) при гиперподвижности, слабительные осмотического типа при запорах
• Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля): эффективна при легкой и умеренной степени без анатомических дефектов. Важно правильное выполнение (под контролем физиотерапевта)
• Биологическая обратная связь (БОС-терапия): аппаратный метод тренировки, при котором пациент учится контролировать силу сокращения сфинктера на экране монитора. Эффективность до 70-80%
• Электростимуляция/магнитная стимуляция для улучшения тонуса мышц и иннервации

2. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного или наличии грубых анатомических дефектов):

• Сфинктеропластика — операция выбора при изолированном посттравматическом дефекте сфинктера. Разорванные концы мышцы выделяют и сшивают. Эффективность 70-80%, но может снижаться со временем
• Имплантация искусственного сфинктера — сложная операция установки надувной манжеты вокруг анального канала
• Сакральная нейромодуляция (СНМ) – малоинвазивный метод имплантации электрода у крестцовых нервов. Стимулятор “переучивает” нервы, контролирующие дефекацию. Высокоэффективен при идиопатической и нейрогенной инконтиненции
• Инъекции объемообразующих веществ (филлеров) в подслизистый слой анального канала для улучшения смыкания
• Колостомия (выведение кишки на брюшную стенку) — операция отчаяния, применяется в самых тяжелых, не поддающихся лечению случаях для радикального улучшения качества жизни

3. Вспомогательные средства:

• Анальные тампоны, обтураторы.
• Абсорбирующее белье и прокладки.

Профилактика

• Адекватное ведение родов, профилактика и правильное ушивание разрывов промежности.
• Освоение и регулярное выполнение упражнений для мышц тазового дна до и после родов.
• Своевременное лечение диареи и запоров.
• Коррекция образа жизни, избегание поднятия тяжестей.
• Своевременное обращение к врачу (колопроктологу, гастроэнтерологу) при первых признаках проблемы.