Клиники Москвы, Пульмонология , Пневмония 5

Пневмония — воспаление легких, которое может быть вызвано инфекциями, бактериями, вирусами или грибами.

Этиология (возбудители и факторы риска)

Основные возбудители

• Бактерии:
  • Streptococcus pneumoniae — наиболее частый возбудитель;
  • Haemophilus influenzae;
  • Mycoplasma pneumoniae;
  • Chlamydophila pneumoniae;
  • Legionella pneumophila;
  • Staphylococcus aureus.
• Вирусы:
  • вирус гриппа;
  • RSV;
  • коронавирусы (в том числе SARS-CoV-2);
  • аденовирусы.
• Грибы:
  • Pneumocystis jirovecii — у пациентов с иммунодефицитами;
  • Aspergillus;
  • Candida (редко).

Факторы риска

• возраст старше 65 лет;
• курение;
• ХОБЛ и астма;
• иммунодефицитные состояния;
• сахарный диабет;
• хронические заболевания сердца, печени и почек;
• недавняя госпитализация;
• аспирация.

Клиника (симптомы и варианты течения)

Типичная (бактериальная) пневмония

• острое начало;
• высокая температура с ознобом;
• продуктивный кашель с гнойной или «ржавой» мокротой;
• боль в грудной клетке при дыхании;
• одышка.

Атипичная (микоплазменная/вирусная) пневмония

• постепенное начало;
• сухой кашель;
• субфебрилитет;
• головная боль;
• миалгии;
• слабость;
• скудные физикальные данные.

Общие признаки

• интоксикация;
• тахипноэ;
• тахикардия;
• цианоз при тяжелом течении.

Аускультативные признаки

• локальные влажные мелкопузырчатые хрипы;
• крепитация;
• бронхиальное дыхание;
• притупление перкуторного звука.

Диагностика

• Физикальное обследование:
  • выявление локальных изменений: притупление перкуторного звука, хрипы, бронхофония.
• Лабораторные исследования:
  • общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ; при атипичной пневмонии возможна лейкопения);
  • С-реактивный белок;
  • прокальцитонин (для дифференциации бактериальной и вирусной этиологии).
• Микробиологические исследования:
  • бактериологическое исследование мокроты (окраска по Граму, посев);
  • экспресс-тесты на антигены (легионелла, пневмококк);
  • ПЦР респираторных образцов (вирусы, микоплазма, хламидии).
• Инструментальные методы:
  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — выявление инфильтративных изменений;
  • КТ высокого разрешения — при необходимости.
• Оценка тяжести заболевания:
  • шкалы CURB-65 и PSI — для решения вопроса о госпитализации.

Лечение (этиотропное, симптоматическое, поддерживающее)

Антибактериальная терапия

(эмпирическая, с последующей коррекцией по результатам микробиологических исследований)

• Внебольничная пневмония у амбулаторных пациентов:
  • аминопенициллины (амоксициллин);
  • макролиды (азитромицин);
  • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) — в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих состояний.
• Госпитализированные пациенты:
  • комбинация β-лактама (цефтриаксон) + макролид;
  • или респираторный фторхинолон в монотерапии.
• При атипичных возбудителях:
  • макролиды;
  • тетрациклины (доксициклин).
• При вирусной этиологии:
  • при гриппе — осельтамивир (в первые 48 часов);
  • при COVID-19 — противовирусная терапия и иммуномодуляторы по протоколам.

Длительность лечения: обычно 5–7 дней, при тяжелом течении — до 10–14 дней.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• жаропонижающие препараты;
• обильное питье;
• муколитики (при вязкой мокроте);
• бронхолитики при наличии бронхиальной обструкции;
• оксигенотерапия при сатурации < 92%.

Немедикаментозные меры

• режим (постельный при лихорадке);
• дыхательная гимнастика;
• постуральный дренаж;
• полноценное питание с достаточным содержанием белка.

Критерии выписки

• стойкая нормализация температуры;
• стабилизация гемодинамики;
• уменьшение выраженности симптомов;
• регресс инфильтративных изменений на рентгенограмме (не обязательно полное рассасывание).