Рак молочной железы (РМЖ) — самая распространенная опухоль у женщин. Заболеваемость ежегодно растет, а в структуре смертности женского населения РМЖ занимает первое место. Заболевание значительно снижает качество жизни, и в отсутствии терапии сокращает ее продолжительность. Сегодня этот диагноз не звучит как приговор, так как при своевременной диагностике и раннем начале лечения прогноз будет хорошим. 

Лечение РМЖ: общая информация 

Лечение проводится на всех стадиях РМЖ. В составлении плана лечения участвуют врачи различных специальностей – хирург, химиотерапевт, радиолог, при необходимости привлекаются другие специалисты — анестезиолог, рентгенолог, морфолог. Лечение проводится с применением хирургических, лучевых и лекарственных методов, что позволяет получить наилучший результат. 

В 1 из 10 случаев РМЖ носит наследственный характер и связан прежде всего с наследуемыми мутациями BRCA1 и BRCA2, поэтому в ряде случаев – в зависимости от особенностей заболевания и семейного анамнеза – пациент может быть направлен на генетическое обследование. Выявление наследственного рака влияет на тактику лечения. У носителей данных генов также повышен риск развития других опухолей. 

Стадия заболевания и биологический подтип опухоли являются ключевыми факторами в выборе тактики лечения и объема операции. При этом оценка стадии используется как для  планирования лечения, так и для определения прогноза заболевания.  

Стадия РМЖ – это оценка распространенности опухоли по трем параметрам – размеру (Т), состоянию регионарных лимфатических узлов (N) и наличию отдаленных метастазов (М). Стадию часто устанавливают дважды. Клиническую стадию определяют до операции. После операции выполняется патоморфологическая оценка стадии с  уточнением размера опухоли и состояния лимфатических узлов. Всего по системе TNM выделяют четыре стадии заболевания  – I,II,III и IV. 

Стадии рака молочной железы (расширенная классификация TMS) 
Стадия Т (опухоль)  (метастазы в  лимфоузлы)  (метастазы в другие органы
Первично-операбельный рак  0  Tis – протоковый рак in situ.  N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов.  M0 — нет признаков отдаленных метастазов. 
IA  Т1 — опухоли от 0,1 до 2 см в наибольшем изменении.  N M0   
IB  T0 и Т1    N1mic — микроинвазия, метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах.  M0 
IIA  T0   

 

 

Т  

T2 — опухоль 2-5 см в наибольшем измерении. 

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах. 

N1   

N0   

M 

 

 

M 

M 

IIB  T2 (см. выше) 

T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении. 

N1   

N 

M 

M 

IIIA  T0 (см. выше) 

 

 

 

Т1 (см. выше) 

T2 (см. выше) 

T3 (см. выше) 

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные. 

N 

N2   

N1 и N2   

M 

 

 

 

M0   

M0   

M0   

Местно- 

распро-странен-ный рак или первично-неоперабельный рак 

IIIB  T4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.  N0, N1, N2    M0   
IIIC  Любая Т  N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения.  M0   
Метастатический рак  IV  Любая Т  Любая N  M1 — отдаленные метастазы. 
  Прим.  Т1mic микроинвазия 0,1 см в наибольшем измерении;  

Т опухоль 0,1-0,5 см; 

T1b опухоль 0,5-1 см; 

T1c опухоль 1-2 см; 

T4a прорастание грудной стенки; 

T4b отек или изъязвление кожи молочной железы; 

T4c вышеперечисленные признаки T4a /T4c ; 

T4d воспалительный (отечный) рак. 

N2a метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения, спаянные или фиксированные; 

N2b клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии поражения подмышечных лимфоузлов; 

N3a метастазы в подключичных лимфоузлах на стороне поражения; 

N3b метастазы во внутригрудных лимфоузлах при наличии поражения подмышечных узлов; 

N3c метастазы в надключичных лимфоузлах на стороне поражения. 

 

 

Хирургическое лечение  

Проводится на разных стадиях РМЖ. Объем операции зависит от размеров опухоли по отношению к размерам молочной железы, предпочтений пациента, а также наличия или отсутствия противопоказаний к органосохраняющему лечению.  

Так, при первично-операбельном раке на стадиях 0, I осуществляются: 

  • органосохраняющие операции — секторальная резекция и лампэктомия; первая представляет собой удаление части (доли) молочной железы при одиночных очагах неинвазивного рака in situ, вторая — удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без их обширного иссечения с хорошим косметическим эффектом; 
  • мастэктомия по различным методикам, удаление молочной железы, с одномоментным выполнением реконструктивной операции (с использованием собственных тканей или эндопротезов) или без нее. 

При первично-операбельном раке на стадиях I, IIA и IIB, IIIA проводятся: 

  • резекция молочной железы с удалением подмышечных лимфоузлов (лимфаденэктомия); 
  • мастэктомия (подкожная или кожесохраняющая) с удалением подмышечных лимфоузлов и с одномоментным проведением реконструктивной операции или без нее; 
  • альтернативой удалению подмышечных лимфоузлов является биопсия сторожевого узла, при отсутствии поражения лимфаденэктомию не проводят. 

При первично-неоперабельном раке на стадии IIIА, IIIВ, IIIС также выполняются: 

  • радикальная мастэктомия, удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой, с лимфатическими узлами; 
  • расширенная радикальная модифицированная мастэктомия, удаление молочной железы с грудными мышцами, подключичной, подмышечной, подлопаточной жировой клетчаткой, с окологрудинными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами (без реконструктивной операции). 

Хирургический метод в настоящее время является ведущим в лечении пациентов с РМЖ. У большинства больных с I-II стадиями рака возможно проведение органосохраняющих операций с такой же высокой результативностью, что и при мастэктомии. При первично-неоперабельном раке, III-IV стадий, составляется индивидуальный план лечения, может быть достигнуто уменьшение размеров опухоли (при помощи лучевой или химиотерапии) и проведение операции. 

Лучевая терапия 

Воздействие ионизирующего излучения на злокачественные клетки. Проводится на всех стадиях РМЖ, преследует разные цели. 

Лучевая терапия перед операцией (неоадъювантная) осуществляется: 

  • для максимального угнетения опухолевых клеток, для предотвращения их распространения в процессе операции и для профилактики рецидивов; 
  • для перевода опухоли из первично-неоперабельной в операбельную. 

Лучевая терапия после операции (адъювантная) проводится: 

  • для уменьшения риска местного рецидива опухоли. 

При первично-операбельном раке на стадиях 0, I осуществляется: 

  • после проведения органосохраняющих операций, в период 4-12 недель, при условии полного заживления раны; облучается вся оперированная молочная железа; терапия снижает риск местных рецидивов, но не влияет на выживаемость. 

При первично-операбельном раке на стадиях I, IIA и IIB, IIIA проводится: 

  • после радикальной резекции, в период 4-12 недель, при условии полного заживления раны; облучается вся оперированная молочная железа; 
  • дополнительное лучевое воздействие (буст) — локально на ложе удаленной опухоли молочной железы; во время и после операции;  
  • после органосохраняющих операций облучение на оставшуюся часть молочной железы; 
  • после радикальной мастэктомии облучаются мягкие ткани передней грудной стенки, а также окологрудинные лимфатические узлы (по показаниям). 

При местно-распространенном раке на стадии IIIА, IIIВ, IIIС лучевая терапия также выполняется : 

  • после радикальной мастэктомии на мягкие ткани передней грудной стенки и на зоны регионарного метастазирования; по показаниям — облучение остаточных над- и подключичных лимфоузлов; в период 4-12 недель, при условии полного заживления раны; 
  • при невозможности проведения операции или при отказе от терапии — как основной метод лечения. 

Лучевая терапия — один из классических методов лечения злокачественных (и некоторых доброкачественных) опухолей, в настоящее время претерпевший значительные усовершенствования. Так, появление новых видов дистанционной лучевой терапии на основе 3D-планирования позволяет значительно снизить нагрузку на неповрежденные ткани, увеличить поглощение дозы опухолью. Этот вид лечения в современном формате способствует увеличению безрецидивной выживаемости пациентов и улучшает переносимость противоопухолевой терапии.  

Лекарственная терапия (химио-, гормоно-, таргетная терапия) 

Проводится на разных стадиях РМЖ. Сегодня для лечения применяются лекарственные средства различных групп, с разными механизмами действия. 

Лекарственная терапия осуществляется перед операцией (неоадъювантная терапия): 

  • для уменьшения размеров первичной опухоли, уничтожения микрометастазов; 
  • для перевода опухоли из первично-неоперабельной в операбельную. 

Фармакотерапия проводится после операции (адъювантная): 

  • для увеличения выживаемости больных и продления безрецидивного периода. 

План лекарственной терапии составляется исходя из принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов. 

Подтипы рака молочной железы 

Биологический подтип РМЖ  Характеристики 
Люминальный А  Положительный статус рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), низкая экспрессия HER2/neu, Ki67˂20%. 

Низкая степень злокачественности (G1). 

Люминальный В 

HER2-отрицательный 

Положительный статус рецепторов эстрогенов (РЭ) и/или рецепторов прогестерона (РП), Ki67˃20%. 

Умеренная или высокая степень злокачественности (G2-G3). 

Люминальный В 

HER2-положительный 

Положительный статус рецепторов эстрогенов (РЭ) и/или рецепторов прогестерона (РП), гиперэкспрессия HER2, Ki67 любой. 

Умеренная или высокая степень злокачественности (G2-G3). 

HER2-положительный  

(не люминальный) 

Гиперэкспрессия HER2, отрицательный статус рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП). 

Умеренная и высокая степень злокачественности (G2-G3). 

Трижды негативный РМЖ 

(базальноподобный) 

Отсутствие экспрессии HER2, отрицательный статус рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), Ki67 высокий. 

Умеренная и высокая степень злокачественности (G2-G3). 

Примечания: 

рецепторы эстрогенов (РЭ), рецепторы прогестерона (РП) — показатели для оценки чувствительности опухоли к гормональному лечению; 

HER2/neu — рецептор опухолевой ткани (в данном случае), стимуляция которого приводит к росту клеток опухоли; показатель для оценки эффективности химиотерапии и прогноза заболевания; 

Ki67 — показатель скорости роста клеток, количество этого протеина увеличивается в клетке непосредственно перед ее делением. 

  

Общие направления фармакотерапии РМЖ: 

  • тип люминальный А — применяется в основном гормонотерапия; применяется также химиотерапия в определенных режимах; 
  • тип люминальный В (HER2-отрицательный) — всем больным показана гормонотерапия; для большинства пациентов также химиотерапия; 
  • тип люминальный (HER2-положительный) — комплексное применение гормональных, химиопрепаратов и анти-HER2-терапии; 
  • HER2-положительный (не люминальный) — применение химиопрепаратов и анти-HER2-терапии; 
  • трижды негативный РМЖ — химиотерапия. 

Химиотерапевтические средства — препараты различных фармакологических групп, а именно аналоги фолиевой кислоты и пиримидина, алкалоиды барвинка и их аналоги, таксаны, антрациклины и родственные соединения, препараты платины, которые вызывают гибель злокачественных клеток. Современная противоопухолевая химиотерапия основана на комбинированном применении лекарственных препаратов. 

Химиотерапия может быть назначена как перед операцией (неоадъювантная) для уменьшения размеров опухоли и получения возможности проведения хирургического лечения, так и после операции (адъювантная) для снижения риска рецидива заболевания. 

Представители химиотерапевтических средств (разных групп, указаны названия действующих веществ): доцетаксел, доксорубицин, фторурацил и др. 

Гормональные противоопухолевые средстваназначают при выявлении в клетках опухоли рецепторов эстрогена и/или прогестерона. Гормональная терапия останавливает рост опухоли у пациентов с гормнозависимыми опухолями. Такие опухоли встречаются в 70% случаев, поэтому эндокринная терапия довольно распространена. Продолжительность гормонотерапии не менее 5 лет, а часто и длительнее.  

Существует четыре основных вида гормонотерапии для инвазивного РМЖ с самостоятельным механизмом действия для каждого из них. Выбор режима гормональной терапии зависит от функции яичников (сохранная функция, выключенная функция, менопауза). 

Представители гормональных противоопухолевых препаратов это антагонисты эстрогенов, ингибиторы ароматазы (тамоксифен, летрозол, анастролол, эксеместан и др.).  

Таргетная (анти HER2) терапия — применение препаратов моноклональных антител, которые воздействуют на клетки-мишени, участвующие в росте злокачественной опухоли. Инновационный вид лечения, назначается пациентам с HER2-положительным РМЖ. Может сочетаться с химио- и гормонотерапией. Пациенты должны получать таргетную терапию в течение как минимум 1 года. 

Представители таргетных препаратов (указаны названия действующих веществ): трастузумаб, пертузумаб, ритуксимаб, пембролизумаб, бевацизумаб и др.  

Комбинация методов в лечении РМЖ 

В зависимости от различных факторов, в частности размера и локализации опухоли, ее распространенности, биологического подтипа, составляется индивидуальный план лечения, который включает применение хирургических методов, лучевой терапии и лекарственных препаратов разных групп. 

При первично-операбельном РМЖ используется сочетание хирургических методов, адъювантной лучевой и химиотерапии; неоадъювантной химиотерапии и хирургических методов;  неоадъювантной химиотерапии, хирургических методов, адъювантной химиотерапии и лучевой терапии; другие комбинаций. 

При местно-распространенном РМЖ также проводится лечение с использованием нескольких методов: так, в случае эффективного предоперационного лекарственного лечения проводится операция и послеоперационная лучевая терапия (фармакотерапия по показаниям); в случае неэффективности стандартного предоперационного лекарственного лечения препараты подбираются индивидуально, если удается достичь уменьшения размеров опухоли, проводится операция с последующей фармако- и лучевой терапией. 

Комбинированное лечение по установленным и индивидуальным схемам дает пациенту с РМЖ больше шансов на излечение и достижение длительной ремиссии. 

Реконструктивно -пластические операции  

Восстановительные операции после мастэктомии могут быть проведены как немедленно после удаления молочной железы, так отсроченно – через несколько месяцев или лет после онкологической операции. 

Возможности современной реконструктивно-пластической хирургии позволяют  максимально эффективно восстановить внешний вид молочной железы с учетом всех эстетических параметров. Восстановление молочной железы проводится с использованием имплантов, кожно-мышечных лоскутов или их сочетанием. Во всех случаях возможно достижение хорошего косметического результата. При необходимости проводится коррекция противоположной молочной железы для достижения полной симметрии.  

Реабилитация после лечения РМЖ 

Реабилитационные мероприятия после перенесенного лечения направлены не только на восстановление физического состояния и коррекцию возможных функциональных расстройств, но и сохранение стабильного психологического статуса. В проведении восстановительной и корригирующей терапии принимают участие онколог, терапевт, физиотерапевт, специалист по ЛФК и, при необходимости, психотерапевт. 

При этом активное участие самой пациентки в реабилитационных мероприятиях — важнейшее условие для последующей полноценной жизни. 

Статья на основе следующих источников (приведены некоторые из используемых): 

1) Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком молочной железы. Ассоциация онкологов России. Москва. 2014. 43 с. 

2) Клинические рекомендации. Онкология. Под ред. В. И. Чиссова. Москва. 2006. 638 с. 

3) Методология оказания медицинской помощи больным раком молочной железы. Колл. авторов. Москва. 2017. 83 с. 

4) Рак молочной железы. Клинические рекомендации. МЗ РФ. Ассоциация онкологов России. 2017. 88 с. 

5) Регистр лекарственных средств России (справочник), 2019. 

6) Государственный реестр лекарственных средств МЗ РФ, официальный сайт. 

Автор-  Нелюбина Л.А., канд.мед.наук, научный сотрудник НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина Минзрава России 

Ведущие специалисты по лечению рака молочной железы в гор. Москве. 

КОНСУЛЬТАНТЫ:

Портной  Сергей Михайлович (Фрауклиник. frauklinik.ru) 

Хайленко Виктор Алексеевич (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Трофимова Оксана Петровна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Тюляндин Сергей Алексеевич (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Артамонова Елена Владимировна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Петровский Александр Валерьевич (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 

Портной  Сергей Михайлович (Фрауклиник. frauklinik.ru) 

Хайленко Виктор Алексеевич (НМИЦ онкологии им. Блохина , ronc.ru) 

Егоров Юрий Сергеевич (Евроонко, euroonco.ru) 

Воротников Игорь Константинович (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Закиряходжаев Азиз Дильшотович (НИИ онкологии им Герцена, mnioi.nmicr.ru) 

Реконструктивно-пластические операции на молочной железе (одномоментные и отсроченные)

Хирурги: 

Блохин Сергей Николаевич (Фрауклиник, frauklinik.ru ) 

Егоров Юрий Сергеевич (Евроонко euroonco.ru) 

Соболевский Владимир Анатольевич (НМИЦ онкологии им Блохина, ronc.ru) 

Азимова Рано Бахадуровна (Медси, medsi.ru) 

Закиряходжаев Азиз Дильшотович НИИ онкологии им Герцена, mnioi.nmicr.ru) 

Воротников Игорь Константинович (ronc.ru) 

Хайленко Денис Викторович (НМИЦ онкологии им. Блохина, ronc.ru) 

Бурлаков Александ Сергеевич (62 больница, onco62.ru) 

Хайленко Виктор Алексеевич (НМИЦ онкологии им. Блохина, ronc.ru) 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ХИМИОТЕРАПИЯ, ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ, ТАРГЕТНАЯ  ТЕРАПИЯ) 

Тюляндин Сергей Алексеевич (НМИЦ онкологии Блохина-, ronc.ru) 

Артамонова Елена Владимировна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Стенина Марина Борисовна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru)

Вышинская Галина Владимировна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru)

Снеговой Антон Владимирович (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru)

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 

Трофимова Оксана Петровна (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Ткачев Сергей Иванович (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Чуприк-Малиновская Татьяна Петровна (ЦКБ Управделами Президента РФ,cchp.ru)

Иванов Вячеслав Михайлович (НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, ronc.ru) 

Хмелевский Евгений Витальевич (НИИ онкологии Герцена mnioi.nmicr.ru)

 

К любому специалисту Вы можете записаться на нашем сайте, просто заполнив форму ниже