Медицинское страхование

У каждого человека есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС), который обычно воспринимается как нечто само собой разумеющееся. В действительности это очень важный документ, гарантия государства перед гражданином по оказанию бесплатной медицинской помощи различного уровня. Полисы бывают также других типов, например, добровольного медицинского страхования (ДМС).

Полис ОМС

В России полис ОМС, действующий на территории всей страны, получают все граждане, независимо от социального положения и дохода, что является сутью страховой медицины, а также граждане других государств, проживающие в стране, беженцы.

В соответствии с действующими законами в области здоровья и прав граждан, медицинского обеспечения и страхования, по полису ОМС человек может получить большинство необходимых услуг по диагностике и лечению заболеваний.

В первую очередь, это обращение за амбулаторной помощью в поликлиники и диспансеры (кожно-венерологический, наркологический, психоневрологический, противотуберкулезный, онкологический и другие), травмпункты, стоматологические поликлиники, обращение за экстренной помощью, а также прохождение лечения в стационарах разного профиля.

В рамках действующего законодательства установлен список заболеваний и состояний, диагностика и лечение которых для пациента должны быть бесплатными: это большинство болезней всех органов и систем организма, включая травмы и отравления, врожденные пороки развития; по полису ОМС обслуживаются женщины в период беременности, родов и в послеродовый период.

• Примечание 1 : в рамках ОМС не оказывается такая медицинская помощь, как лечение инфекций, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа, психических заболеваний, однако для граждан России эти услуги тоже бесплатны, поскольку финансирование идет из бюджетных источников.
• Примечание 2 : экстренная и неотложная помощь в российских ЛПУ оказывается вне зависимости от того, есть у человека при себе полис ОМС или паспорт; ни одно ЛПУ не может отказать, например, в экстренной госпитализации.
• Примечание 3 : услугу по полису ОМС можно получить и в частной клинике, если она участвует в системе ОМС; пациента обязаны принять и обеспечить ему помощь в тех рамках, в которых она предусмотрена в данной клинике (первичный прием врача и др.).

Стоит отметить, что перечень бесплатных медицинских услуг может отличаться в зависимости от региона РФ. Уточнить его можно непосредственно на сайте ТФОМС (Территориальный фон обязательного медицинского страхования).

Полис ОМС с ВМП

На основе полиса ОМС гражданам может быть оказана высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Услугу можно получить в учреждениях, которым выдана специальная лицензия, даже в том случае, если они находятся в другом городе РФ. Большинство этих больниц государственные, но есть и частные клиники, оказывающие ВМП.

Финансирование на осуществление ВМП идет из государственного или муниципального бюджета, при наличии полиса ОМС гражданину (взрослому или ребенку) может быть оказана ВМП бесплатно, по квоте (сроки ожидания дни, недели, месяцы) или с учетом имеющихся медицинских показаний. Необходимость оказания ВМП определяет специальная комиссия.

Виды высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в рамках ОМС:

• оперативные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), нейрохирургические операции (опухоли головного мозга), сердечно-сосудистая хирургия (операции на открытом сердце, лечение опухолей, имплантация кардиостимулятора), ортопедические операции при аномалиях развития опорно-двигательного аппарата и тяжелых патологиях (эндопротезирование суставов), трансплантация органов и тканей (сердце, почки, печень), реконструктивные операции посредством челюстно-лицевой хирургии; восстановление слуха у детей путем кохлеарной имплантации, операции по улучшению слуха у взрослых; другие вмешательства;
• лечение тяжелых заболеваний, а именно сахарный диабет, полинейропатии, болезнь Крона, псориаз, врожденные аномалии развития у детей; лечение других патологий;
• в гинекологии — экстракорпоральное оплодотворение.

Высокотехнологичная медицинская помощь предполагает использование для лечения современных технологий и методик, позволяющих добиться полного излечения или коррекции какого-либо дефекта применением малоинвазивных, инновационных процедур. ВМП оказывается в условиях специализированных учреждений (большинство из них расположены в крупных городах).

Высокотехнологичная помощь не оказывается автоматически при наличии полиса ОМС. Для получения ВМП необходимо прохождение определенных этапов.

Порядок получения ВМП в рамках ОМС:

• подтверждение диагноза, установление необходимости в ВМП путем медицинского обследования, получение направления на ВМП;
• выбор места получения ВМП;
• получение квоты на ВМП; на квоту может рассчитывать гражданин РФ при наличии медицинских показаний на ВМП; квота (государственная финансовая помощь) покрывает все расходы пациента на лечение, включая нахождение в специализированном стационаре.

РЕЗЮМЕ по полису ОМС.

Главное  преимущество полиса ОМС –  это возможность бесплатного получение широкого спектра медицинских  услуг.

Основные недостатки полиса ОМС:

• длительное ожидание (получение медицинской услуги- в порядке очереди);
• нет возможности выбрать лучших специалистов по профилю заболевания;
• нередко нет возможности выбрать лучшую клинику, медицинский центр;
• часто не дает доступа к самым эффективным медицинским технологиям;
• не всегда можно выбрать протокол лечения и импортные препараты;
• сервис  часто уступает коммерческим и зарубежным клиникам;
• не действует за границей.                                                                                                                    

Например, чтобы попасть на обследование и лечение в профильные федеральные медицинские центры по полису ОМС нужно получить направление 057/у-04 от врача по профилю заболевания  по месту жительства.

Полис ДМС

Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) позволяет расширить спектр и качество получаемой помощи. Программу ДМС человек выбирает самостоятельно: программа личного (оформляется индивидуально) или коллективного (оформляется компанией, где работает гражданин) страхования, программа страхования ребенка или женщины на период беременности и родов, другие программы.

Полис ДМС позволяет получить быструю и качественную помощь, избежать очередей и волокиты. Услуги, предоставляемые на базе ДМС, также включают амбулаторно-поликлиническую, экстренную помощь, вызов врача на дом и пр., но чаще всего оформляется на другие услуги — посещение узких специалистов, стоматолога.

В качестве дополнительной опции в полис ДМС может входить аптечное (лекарственное) обслуживание, в этом случае человек получает лекарственные средства со скидкой или бесплатно при предъявлении в определенной аптеке полиса ДМС и рецепта от врача.

Примечание: полисом ДМС не предусмотрено предоставление препаратов (включая импортные) конкретных производителей; в соответствии с действующим законодательством, рецепты на лекарственные средства выписываются по международному непатентованному наименованию (иными словами по действующему веществу препарата, а не по торговому названию), поэтому фармацевтический работник обязан отпустить препарат, имеющийся в наличии, при устном пожелании пациента возможен отпуск лекарства определенной фирмы (при наличии этого средства).

Чем шире спектр медицинских услуг, предоставляемых по полису ДМС, тем выше его стоимость (от 10 до 100 тысяч рублей и более). При этом в оформлении полиса могут отказать в случае, если у человека имеются тяжелые хронические патологии, онкологические, психические заболевания, ВИЧ-инфекция и некоторые другие. Таким образом, полис ДМС скорее является дополнением к полису ОМС, но не исключает его.

Сегодня полис ДМС предоставляется крупными компаниями как бонус при устройстве на работу. Такой полис может распространяться и на членов семьи, поэтому для многих людей является преимуществом при выборе места работы.

В целом при получении медицинской помощи люди редко задумываются о системе страхования и рамках предоставляемых услуг. Между тем, например, некоторые виды помощи, недоступные в поликлинике, можно получить в частных клиниках по полису ДМС, улучшить здоровье и получить высокотехнологичную помощь по полису ОМС бесплатно после прохождения определенных этапов (сбор медицинской документации, комиссия и пр.), при необходимости обратиться по полису ОМС в частную клинику (что может быть актуально в случае болезни ребенка).

При возникновении любых разногласий и спорных моментов в отношении оказания медицинских услуг по полисам ОМС и ДМС прежде всего нужно обращаться в страховую компанию, оформившую эти медицинские документы, или в ТФОМС.