Клиники Москвы, Гастроэнтерология , Цирроз печени 5

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов, что приводит к нарушению архитектоники и функции печени.

Эпидемиология

• Распространенность: 15-40 случаев на 100 000 населения в развитых странах. Одно из 10 ведущих причин смерти в мире (приблизительно 1 млн смертей ежегодно).
• Пол: чаще болеют мужчины (соотношение 2:1), кроме первичного билиарного цирроза, который чаще встречается у женщин.
• Возраст: пик заболеваемости 40-60 лет, но может встречаться в любом возрасте.
• Географические особенности:
  • Алкогольный цирроз — лидирует в развитых странах
  • Вирусный цирроз (HCV, HBV) — преобладает в Азии, Африке
  • Первичный билиарный цирроз — чаще в Северной Европе, Северной Америке

Этиология

Ключевые механизмы развития цирроза:

1. Хроническое повреждение гепатоцитов (вирусами, алкоголем, токсинами и др.)
2. Активация клеток Ито (звездчатые клетки печени) → трансформация в миофибробласты
3. Избыточное образование компонентов внеклеточного матрикса (коллаген I, III, IV типов)
4. Нарушение баланса между фиброгенезом и фибролизом
5. Формирование фиброзных септ и ложных долек (регенераторных узлов)
6. Нарушение архитектоники печени → затруднение кровотока → портальная гипертензия
7. Снижение синтетической, дезинтоксикационной и других функций печени

Классификация

По морфологическим признакам

• Микронодулярный (узлы <3 мм) — характерен для алкогольного цирроза
• Макронодулярный (узлы> 3 мм) — характерен для вирусных циррозов
• Смешанный

Классификация тяжести цирроза по Чайлд-Пью

• A (компенсированный): 5-6 баллов — годичная выживаемость 100%
• B (субкомпенсированный): 7-9 баллов — годичная выживаемость 81%
• C (декомпенсированный): 10-15 баллов — годичная выживаемость 45%

По стадии фиброза (шкала METAVIR)

• F0: нет фиброза
• F1: портальный фиброз без септ
• F2: портальный фиброз с редкими септами
• F3: многочисленные септы без цирроза
• F4: цирроз

 Клиника

Стадия компенсации (бессимптомная)

• Астенический синдром (слабость, утомляемость)
• Неспецифические диспепсические явления
• Гепатомегалия
• Начальные признаки портальной гипертензии

Стадия декомпенсации

Печеночно-клеточная недостаточность:

• Желтуха
• Геморрагический синдром (кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехии)
• Эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек, нарушение менструального цикла)
• Печеночные знаки: пальмарная эритема, телеангиэктазии, лейконихия, “хлопающий” тремор

Портальная гипертензия:

• Предпеченочный блок: спленомегалия, гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
• Внутрипеченочный блок: асцит, расширение вен пищевода и желудка
• Постпеченочный блок: отеки нижних конечностей, расширение подкожных вен живота (“голова медузы”)

Осложнения:

1. Печеночная энцефалопатия (нейропсихические нарушения от легких до комы)
2. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
3. Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)
4. Спонтанный бактериальный перитонит
5. Гепатопульмональный синдром (гипоксемия на фоне внутрилегочного шунтирования)
6. Гепатоцеллюлярная карцинома (риск 1-8% в год при циррозе)

Диагностика

Характерные лабораторные изменения при циррозе печени

Инструментальная диагностика

1. УЗИ печени:
   • Неоднородная структура, узловая поверхность
   • Увеличение или уменьшение размеров (на поздних стадиях)
   • Спленомегалия
   • Признаки портальной гипертензии: расширение воротной вены (>13 мм), наличие коллатералей
   • Асцит
2. КТ/МРТ брюшной полости:
   • Более точная оценка структуры печени
   • Выявление очаговых образований (ГЦК)
   • Оценка состояния сосудов печени
3. Фиброэластография (Фиброскан):
   • Неинвазивное определение жесткости печени (степени фиброза)
   • Значения >12,5 кПа соответствуют циррозу
4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС):
   • Оценка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
   • Определение степени риска кровотечения
5. Биопсия печени (золотой стандарт):
   • Показания: неясная этиология цирроза, подозрение на ГЦК
   • Признаки: узлы регенерации, фиброзные септы, нарушение архитектоники

Дифференциальная диагностика

• Хронический гепатит с выраженным фиброзом
• Идиопатическая портальная гипертензия
• Врожденный фиброз печени
• Очаговая узловая гиперплазия
• Метастатические поражения печени

Лечение

1. Лечение основного заболевания:
   • Противовирусная терапия при вирусных гепатитах
   • Абстиненция при алкогольном циррозе
   • Кортикостероиды и иммуносупрессоры при аутоиммунном гепатите
   • Дезфералоксамин при гемохроматозе
   • D-пеницилламин при болезни Вильсона
2. Диетотерапия:
   • Белок: 1,0-1,5 г/кг/сут (ограничение при энцефалопатии)
   • Соль: <2 г/сут при асците
   • Частое дробное питание
   • Исключение алкоголя
3. Симптоматическая терапия:
   • Витаминотерапия (группа B, витамин K)
   • Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды)

Асцит:

• Ограничение соли (<2 г/сут)
• Диуретики: спиронолактон (100-400 мг/сут) + фуросемид (40-160 мг/сут)
• Парацентез с введением альбумина (8 г на 1 л удаленной жидкости)
• Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Печеночная энцефалопатия:

• Ограничение белка (20-40 г/сут) с постепенным повышением
• Лактулоза (30-50 мл до 3-4 раз/сут для достижения 2-3 мягких стулов в день)
• Рифаксимин (400-550 мг 2 раза/сут)

Кровотечение из ВРВП:

• Эндоскопическое лигирование или склеротерапия
• Вазоактивные препараты: терлипрессин, соматостатин, октреотид
• TIPS при рефрактерных кровотечениях
• Профилактика: неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол), эндоскопическое лигирование

Спонтанный бактериальный перитонит:

• Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
• Альбумин 1,5 г/кг в 1-й день, затем 1,0 г/кг в 3-й день
• Профилактика: норфлоксацин 400 мг/сут

Гепаторенальный синдром:

• Терлипрессин (1-2 мг/сут в/в) + альбумин (20-40 г/сут)
• TIPS
• Трансплантация печени

Хирургическое лечение

Трансплантация печени:

• Показания: терминальная стадия заболевания (класс C по Чайлд-Пью), ГЦК в пределах миланских критериев
• Противопоказания: активный алкоголизм/наркомания, внепеченочные метастазы, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания
• Результаты: 1-летняя выживаемость — 85-90%, 5-летняя — 70-80%

Прогноз

Факторы неблагоприятного прогноза:

• Декомпенсированный цирроз (класс C по Чайлд-Пью)
• Пожилой возраст
• Продолжающееся воздействие этиологического фактора (алкоголь, вирус)
• Развитие осложнений (кровотечения, энцефалопатия, ГРС)
• Низкий уровень альбумина, натрия
• Высокий уровень билирубина, креатинина

Выживаемость:

• Компенсированный цирроз: 10-летняя выживаемость — 47%
• Декомпенсированный цирроз: 5-летняя выживаемость — 20%
• После первого эпизода декомпенсации: 2-летняя выживаемость — 50%

Профилактика

1. Первичная:
   • Вакцинация против гепатита B
   • Контроль употребления алкоголя
   • Профилактика инфицирования HCV (безопасные инъекции, половые контакты)
   • Контроль массы тела, лечение метаболического синдрома
2. Вторичная (при установленном заболевании печени):
   • Адекватное лечение основного заболевания
   • Регулярный мониторинг (УЗИ, фиброэластография, альфа-фетопротеин)
   • Профилактика осложнений
3. Третичная (при циррозе):
   • Наблюдение у гепатолога
   • Скрининг на ГЦК (УЗИ + АФП каждые 6 месяцев)
   • ЭГДС для оценки ВРВП (при циррозе и каждые 1-3 года)
   • Профилактика инфекций (вакцинация, профилактика СБП)