Клиники Москвы, Гастроэнтерология , Гепатоцеллюлярный рак 4
Гепатоцеллюлярный рак – злокачественная опухоль, происходящая из гепатоцитов, являющаяся наиболее частой первичной злокачественной опухолью печени (75-85% случаев).
Эпидемиология:
- Распространенность: 6-я по частоте опухоль в мире и 3-я по смертности от рака. Ежегодно регистрируется около 850 000 новых случаев и 800 000 смертей.
- Географические особенности:
- Высокая заболеваемость: Восточная Азия, Юго-Восточная Азия, Африка (20-35 случаев на 100 000 населения)
- Средняя заболеваемость: Южная Европа, Япония (10-20 на 100 000)
- Низкая заболеваемость: Северная Европа, Северная Америка, Австралия (<5 на 100 000)
- Пол: мужчины болеют в 2-4 раза чаще женщин
- Возраст: пик заболеваемости 50-70 лет (в эндемичных регионах — на 10-20 лет раньше)
Этиология и факторы риска
| Фактор риска | Относительный риск | Механизм канцерогенеза |
|---|---|---|
| Хронический гепатит B | 10-25 (в зависимости от региона) | Интеграция вирусной ДНК в геном гепатоцита, хроническое воспаление, оксидативный стресс |
| Хронический гепатит C | 15-20 | Хроническое воспаление, оксидативный стресс, иммуноопосредованное повреждение |
| Алкогольный цирроз | 5-10 | Прямое токсическое действие этанола и ацетальдегида, оксидативный стресс, нарушение метаболизма |
| НАЖБП/НАСГ | 2-4 (до 10 при циррозе) | Инсулинорезистентность, оксидативный стресс, хроническое воспаление |
| Афлатоксины | 4-5 (в эндемичных регионах) | Мутации гена TP53 (особенно мутация в кодоне 249) |
| Наследственный гемохроматоз | 20-200 (при циррозе) | Накопление железа, оксидативный стресс |
| Первичный билиарный цирроз | 10-15 | Хронический холестаз, воспаление |
| Аутоиммунный гепатит | 5-10 (при циррозе) | Хроническое воспаление |
| Болезнь Вильсона | Риск не повышен при адекватном лечении | – |
| Дефицит α1-антитрипсина | Риск повышен при циррозе | – |
Стадии гепатоканцерогенеза:
- Хроническое повреждение печени
- Цирроз (в 80-90% случаев ГЦК развивается на фоне цирроза)
- Дисплазия гепатоцитов (низкая и высокая степень)
- Ранний ГЦК
- Прогрессирующий ГЦК
Клиническая картина
Ранние стадии (30-40% случаев):
- Бессимптомное течение
- Случайная находка при УЗИ по поводу цирроза
Поздние стадии:
- Боль в правом подреберье или эпигастрии (50-70%)
- Увеличение и асимметрия живота (30-50%)
- Потеря веса, анорексия (30-40%)
- Слабость, утомляемость (40-60%)
- Желтуха (20-30%)
- Лихорадка неясного генеза (10-20%)
Симптомы декомпенсации цирроза:
- Асцит (новый или усиление имеющегося)
- Печеночная энцефалопатия
- Желудочно-кишечные кровотечения
Паранеопластические синдромы (редко):
- Эритроцитоз (повышение эритропоэтина)
- Гипогликемия
- Гиперкальциемия
- Гинекомастия
Диагностика
Лабораторные показатели при ГЦК
| Показатель | Изменение | Чувствительность/Специфичность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Альфа-фетопротеин (АФП) | >20 нг/мл — подозрение, >200 нг/мл — высоковероятен ГЦК, >400 нг/мл — диагностический критерий | 60%/90% (при >200 нг/мл) | Может быть нормальным у 30-40% пациентов с ГЦК, особенно на ранних стадиях |
| Дес-гамма-карбоксипротромбин (DCP, PIVKA-II) | Повышение | 70%/90% | Особенно полезен при нормальном АФП, коррелирует с размером опухоли и сосудистой инвазией |
| Ленс кулинарис агглютинин-реактивная фракция АФП (AFP-L3) | >10% от общего АФП | 55%/95% | Маркер агрессивного течения, высокий риск метастазирования |
| Другие онкомаркеры | Повышение CA 19-9, CEA (неспецифично) | Низкая специфичность | Могут повышаться при других опухолях ЖКТ |
Инструментальная диагностика
УЗИ печени:
- Чувствительность: 60-80% для выявления узлов >2 см
- Характерные признаки: гипоэхогенный узел с гало, неоднородная структура, инвазия в сосуды
- УЗИ с контрастированием (CEUS): характерный паттерн “wash-in/wash-out” (быстрое накопление контраста в артериальную фазу и быстрое вымывание в венозную)
КТ брюшной полости с контрастированием (трехфазное):
- Артериальная фаза (25-35 сек): интенсивное гетерогенное накопление контраста опухолью
- Портально-венозная фаза (60-70 сек): быстрое вымывание контраста (“wash-out”)
- Отсроченная фаза (3-5 мин): гиподенсный узел относительно паренхимы печени
МРТ брюшной полости с контрастированием:
- Более точная, чем КТ, особенно для опухолей <2 см
- Характерные признаки: гипоинтенсивный сигнал на T1, гиперинтенсивный на T2
- Применение гепатоспецифических контрастов (гадоксетовая кислота) повышает точность диагностики
Ангиография:
- “Тутовообразная” васкуляризация, артерио-венозные шунты
- В настоящее время используется преимущественно перед химиоэмболизацией
Биопсия печени:
- Показания: неясный диагноз после инструментального обследования, опухоль без цирроза
- Риски: кровотечение, диссеминация опухоли по ходу иглы (2-3%)
- Гистологические критерии: атипия гепатоцитов, трабекулярное строение, инвазия сосудов
Стадирование
Классификация BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) — наиболее используемая
| Стадия | Опухолевые характеристики | Функция печени (Child-Pugh) | Общее состояние (ECOG) | Лечение | Медиана выживаемости |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 (очень ранний) | Один узел <2 см | A (5-6 баллов) | 0 | Радикальная резекция, абляция | >5 лет |
| A (ранний) | Один узел или 2-3 узла ≤3 см | A-B (≤7 баллов) | 0 | Резекция, трансплантация, абляция | >5 лет |
| B (промежуточный) | Многоузловая, без инвазии сосудов | A-B | 0 | Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) | 2-3 года |
| C (распространенный) | Инвазия сосудов или внепеченочные метастазы | A-B | 1-2 | Системная терапия (сорафениб и др.) | 6-14 мес |
| D (терминальный) | Любая опухоль | C (>7 баллов) | 3-4 | Симптоматическое лечение | 3-6 мес |
Другие системы стадирования
- TNM (AJCC/UICC 8-е издание): учитывает размер, количество узлов, инвазию сосудов
- Классификация Окита (Япония): учитывает количество узлов, размер, инвазию сосудов
- CLIP score: учитывает Child-Pugh, морфологию опухоли, АФП, инвазию портальной вены
Лечение
Хирургическое лечение
1)Резекция печени:
- Показания: одиночная опухоль ≤5 см или до 3 узлов ≤3 см, отсутствие инвазии сосудов, Child-Pugh A, отсутствие портальной гипертензии
- Противопоказания: билобарное распространение, инвазия магистральных сосудов, внепеченочные метастазы, декомпенсированный цирроз
- 5-летняя выживаемость: 60-70% при раннем ГЦК
- Рецидив: 50-70% в течение 5 лет (70% — в печени)
2)Трансплантация печени:
- Критерии Милана (наиболее используемые): одиночная опухоль ≤5 см или до 3 узлов ≤3 см, отсутствие инвазии сосудов и внепеченочных метастазов
- Расширенные критерии: UCSF (одиночная опухоль ≤6,5 см или до 3 узлов ≤4,5 см, общий диаметр ≤8 см), “Up-to-seven” (сумма размеров и количества узлов ≤7)
- 5-летняя выживаемость: 70-80% в пределах критериев Милана
- Рецидив: 10-15% в течение 5 лет
Локальная абляционная терапия
1)Радиочастотная абляция (РЧА):
- Показания: узлы ≤3 см, до 3 узлов, не подлежащие резекции
- Эффективность: полная абляция в 90-95% при узлах <2 см, 70-80% при узлах 2-3 см
- 5-летняя выживаемость: 50-70% при раннем ГЦК
- Осложнения: кровотечение, абсцесс, повреждение соседних органов
2)Микроволновая абляция:
- Быстрее и эффективнее для узлов >3 см
- Меньше подвержена эффекту “охлаждения” от крупных сосудов
Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)
- Показания: промежуточная стадия BCLC B (многоузловой ГЦК без инвазии сосудов)
- Техника: селективная катетеризация печеночной артерии, введение химиопрепарата (доксорубицин, цисплатин) с эмболизацией (липиодол, микросферы)
- Ответ: частичный ответ у 50-60%, стабилизация у 20-30%
- Выживаемость: медиана 20-30 месяцев
- Осложнения: постэмболизационный синдром (боль, лихорадка, тошнота), печеночная недостаточность, абсцесс
Радиоэмболизация (SIRT)
- Введение микросфер с Yttrium-90 в артерии, питающие опухоль
- Эффективность сравнима с ТАХЭ, но лучше переносится
- Дорогостоящая процедура
Лучевая терапия
- Стереотаксическая радиохирургия (SBRT): для небольших опухолей, не подлежащих абляции
- Протонная терапия: высокая точность, минимальное повреждение окружающих тканей
Системная терапия
| Линия терапии | Препараты | Механизм действия | Эффективность (медиана выживаемости) |
|---|---|---|---|
| Первая линия | Атезолизумаб + бевацизумаб | Ингибитор PD-L1 + анти-VEGF | 19,2 мес (vs 13,4 мес сорафенибом) |
| Сорафениб | Мультикиназный ингибитор (VEGFR, PDGFR, RAF) | 10,7 мес (vs 7,9 мес плацебо) | |
| Ленватиниб | Мультикиназный ингибитор | 13,6 мес (не уступает сорафенибу) | |
| Вторая линия после сорафениба | Регорафениб | Мультикиназный ингибитор | 10,6 мес (vs 7,8 мес плацебо) |
| Кабозантиниб | Ингибитор MET, VEGFR2, AXL | 10,2 мес (vs 8,0 мес плацебо) | |
| Рамуцирумаб | Моноклональное антитело к VEGFR2 | 8,5 мес (vs 7,3 мес плацебо) | |
| Ниволумаб/Пембролизумаб | Ингибиторы PD-1 | 15-16 мес (однокомпонентная терапия) | |
| Третья линия | – | – | – |
Новые направления:
- Комбинации иммунотерапии (ниволумаб + ипилимумаб)
- Ингибиторы VEGF + иммунотерапия
- Генная терапия, CAR-T клетки (в исследованиях)
Паллиативное лечение
- Купирование боли (опиоиды, нейролизис)
- Лечение асцита (диуретики, парацентез)
- Лечение печеночной энцефалопатии
- Психоэмоциональная поддержка
Прогностические факторы
- Опухолевые: размер, количество узлов, инвазия сосудов, уровень АФП
- Печеночные: функция печени (Child-Pugh), наличие портальной гипертензии
- Общие: возраст, общее состояние (ECOG), ответ на лечение
Наблюдение после лечения
- После резекции: АФП + УЗИ каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, затем каждые 6-12 месяцев
- После трансплантации: те же интервалы + контроль иммуносупрессии
- После абляции/ТАХЭ: КТ/МРТ через 1 месяц для оценки ответа, затем каждые 3-6 месяцев
Выживаемость
- Ранние стадии (BCLC 0-A): 5-летняя выживаемость 60-80%
- Промежуточные стадии (BCLC B): медиана выживаемости 20-30 месяцев
- Распространенные стадии (BCLC C): медиана выживаемости 6-14 месяцев
- Терминальные стадии (BCLC D): медиана выживаемости 3-6 месяцев
Профилактика
Первичная профилактика
- Вакцинация против гепатита B (снижает риск ГЦК на 70-80%)
- Профилактика инфицирования HCV
- Ограничение употребления алкоголя
- Контроль массы тела, лечение НАЖБП
- Избегание афлатоксинов (развивающиеся страны)
Вторичная профилактика (у пациентов с циррозом)
- Регулярный скрининг: УЗИ каждые 6 месяцев ± АФП
- Эффективное лечение основного заболевания:
- Противовирусная терапия при HBV/HCV
- Абстиненция при алкогольном циррозе
- Контроль метаболических нарушений при НАЖБП
Третичная профилактика (после радикального лечения)
- Продолжение лечения основного заболевания печени
- Регулярное наблюдение для раннего выявления рецидива
- Здоровый образ жизни
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» – главный трансплантологический центр Российской Федерации. Это крупное научно-клиническое учреждение, в котором оказываются все виды трансплантологической помощи и осуществляется наибольшее в стране количество пересадок жизненно важных органов, а клинические результаты трансплантаций соответствуют таковым в ведущих зарубежных клиниках. В ФГБУ оказывается высокотехнологичная помощь […]
Подробнее
Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова образован в июле 2013 года на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ). Сегодня МКНЦ имени А.С. Логинова – это крупное развивающееся многопрофильное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы, научный и учебный центр, в составе которого работают специалисты экспертного уровня. Возглавляет МКНЦ академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич Хатьков. Московский клинический научный […]
Подробнее
Профессиональные достижения наших сосудистых хирургов, кардиохирургов, аритмологов, рентгенэндоваскулярных хирургов, комбустиологов, специалистов в области реконструктивной хирургии пищевода и желудка, хирургии печени и поджелудочной железы, лечения ран и раневой инфекции, торакальных хирургов, травматологов, урологов, пластических хирургов известны не только в стране, но и за рубежом. Как признанные эксперты в разных областях хирургии, ключевые сотрудники Центра приглашены к […]
Подробнее
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России – крупнейшая онкологическая клиника России и Европы, одна из самых крупных онкологических клиник в мире, имеющая в своем арсенале новейшее оборудование и все передовые методики диагностики и лечения рака.
Подробнее