Клиники Москвы, Гастроэнтерология , Холангит 5

Холангит – это острое или хроническое воспаление желчных протоков, чаще всего бактериальной природы, развивающееся на фоне нарушения оттока желчи (холестаза).

Классификация и этиология

По течению:

• Острый холангит — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи.
• Хронический холангит — длительное, рецидивирующее воспаление, часто связанное с аутоиммунными заболеваниями.

По этиологии:

• Обструктивный (вторичный, бактериальный): наиболее частая форма (80-85%). Причины: камни общего желчного протока (холедохолитиаз — 60-70% случаев), стриктуры (сужения) протоков, опухоли (поджелудочной железы, желчных протоков, фатерова сосочка), паразиты (аскариды, описторхи).
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): аутоиммунное заболевание с прогрессирующим воспалением и рубцеванием внутри- и внепеченочных протоков. Часто ассоциирован с язвенным колитом.
• Первичный билиарный холангит (ПБХ, ранее — первичный билиарный цирроз): аутоиммунное поражение мелких внутрипеченочных желчных протоков.
• Ишемический холангит: после хирургических вмешательств, трансплантации печени, на фоне артериальной гипотензии.

Клиническая картина

• Триада Шарко (классическая, 50-70% случаев):
  Лихорадка с ознобами (часто гектическая, >39°C).
  Желтуха (механическая, кожный зуд).
  Боль в правом подреберье (от умеренной до интенсивной).
• Пентада Рейнольдса (при тяжелом течении с сепсисом): триада Шарко + артериальная гипотензия (шок) и нарушение сознания.

Диагностика:

• Лабораторные анализы:
  Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево.
  Биохимический анализ крови: ↑ билирубин (преимущественно прямой), ↑ щелочная фосфатаза (ЩФ), ↑ ГГТП (маркеры холестаза), может быть ↑ АЛТ/АСТ.
  Посев крови (до начала антибиотиков) — выявление возбудителя (чаще E. coli, Klebsiella, Enterococcus).
• Инструментальная диагностика:
  УЗИ брюшной полости — первичный метод: выявляет расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, иногда причину (камень, опухоль).
  Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — “золотой стандарт” неинвазивной визуализации протоков. Показывает уровень и причину обструкции.
  Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — метод выбора одновременной диагностики и лечения. Позволяет удалить камни, установить стент, взять биопсию.

Лечение

1. Консервативная терапия (первый этап для всех):
Инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и шока.
Антибиотикотерапия широкого спектра, эмпирически, с переходом на препараты по результатам посева. Стартовые схемы: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) + метронидазол; пиперациллин-тазобактам; карбапенемы при тяжелом течении.
2. Дренирование желчных путей (основное лечение для устранения причины):
ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) — предпочтительный метод. Позволяет удалить камни, установить стент или назобилиарный дренаж для оттока желчи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с дренированием — если ЭРХПГ невозможна или неэффективна.
Хирургическое дренирование (холедохотомия, Т-образный дренаж) — при неэффективности эндоскопических и чрескожных методов.
3. Лечение фоновых заболеваний:
При ПСХ — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 15-20 мг/кг/сут (замедляет прогрессирование), лечение зуда (холестирамин, рифампицин), при доминирующих стриктурах — баллонная дилатация. В терминальной стадии — трансплантация печени.
При ПБХ — УДХК 13-15 мг/кг/сут, обетихолевая кислота (при неэффективности УДХК), иммуносупрессоры.

Осложнения

• Острый обструктивный гнойный холангит — эмпиема желчных путей, сепсис, бактериально-токсический шок.
• Абсцессы печени.
• Острая почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).
• Печеночная недостаточность.При ПСХ — прогрессирование в билиарный цирроз, развитие холангиокарциномы (риск 10-15% в течение жизни).

Профилактика

• Своевременное лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ), особенно при мигрирующих камнях.
• Раннее выявление и лечение паразитарных инвазий.
• При наличии стриктур или аномалий протоков — регулярное наблюдение у гастроэнтеролога.
• Для пациентов с ПСХ — регулярный МРХПГ и определение маркера СА 19-9 для скрининга холангиокарциномы