Клиники Москвы, Гастроэнтерология , Рак поджелудочной железы 4

 Рак поджелудочной железы (РПЖ) – это злокачественная опухоль, происходящая из эпителия протоков поджелудочной железы (в 95% случаев — протоковая аденокарцинома). 

Эпидемиология и этиология

• Распространенность: занимает 11-е место по заболеваемости, но 4-е место по смертности от рака в мире. В России, один из самых высоких показателей смертности (5-летняя выживаемость <10%)
• Возраст и пол: 65-75 лет. Мужчины болеют несколько чаще
• Основные факторы риска:
  1. Курение (увеличивает риск в 2-3 раза)
  2. Хронический панкреатит (риск повышен в 15-20 раз)
  3. Сахарный диабет 2 типа (длительно существующий, особенно вновь выявленный у пожилых)
  4. Ожирение и диета, богатая красным мясом и животными жирами
  5. Наследственность (10% случаев): наследственный панкреатит, синдромы (Пейтц-Егерса, Линча, семейный аденоматозный полипоз), мутации генов BRCA1/2, PALB2, p16
  6. Профессиональные вредности (контакт с пестицидами, красителями)

Клиническая картина

Ранние стадии часто бессимптомны. Симптомы появляются при местно-распространенном или метастатическом процессе.

“Классическая” триада, но на поздних стадиях:

1. Безболевая прогрессирующая желтуха (при раке головки поджелудочной железы — 70% случаев): кожа, склеры желтеют, моча темнеет, кал светлеет, кожный зуд.
2. Боль в эпигастрии и спине: тупая, глубокая, усиливается ночью и в положении лежа на спине, уменьшается в позе эмбриона. Характерна иррадиация в поясницу (“опоясывающая” боль).
3. Потеря веса и анорексия: быстрое, значительное снижение веса (кахексия) из-за нарушения пищеварения и опухолевой интоксикации.

Другие симптомы:

• Сахарный диабет (новый, внезапно возникший после 50 лет).
• Мигрирующий тромбофлебит (симптом Труссо — тромбоз поверхностных вен конечностей).
• Острый панкреатит (как первое проявление опухоли).
• Депрессия (часто предшествует диагнозу).
• При прорастании в двенадцатиперстную кишку — симптомы непроходимости: рвота, чувство переполнения.

Диагностика

1. Лабораторная диагностика:

• Онкомаркер CA 19-9 — основной, но не для скрининга. Используется для мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов. Может быть повышен при желтухе другой природы
• Биохимия: признаки холестаза (↑билирубин, ↑ЩФ, ↑ГГТП)

2. Визуализация — ключевой этап:

• КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием (трехфазное) – “золотой стандарт” диагностики и стадирования. Позволяет оценить размер, локализацию опухоли, отношение к сосудам (воротной и верхней брыжеечной вене, чревному стволу), выявить метастазы в печени.
• МРТ/МРХПГ – более точно оценивает небольшие опухоли и состояние протоковой системы.
• Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) – наилучший метод для оценки небольших опухолей (<2 см), позволяет выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) под контролем УЗИ для верификации диагноза.
• ПЭТ-КТ – для выявления отдаленных метастазов.

3. 3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) в основном лечебная процедура для установки стента при механической желтухе

Стадирование (система TNM) и резектабельность

• Резектабельная опухоль: не затрагивает магистральные артерии (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) и вены (воротная, верхняя брыжеечная)
• Погранично-резектабельная: контакт с сосудами ≤180°, возможна сосудистая резекция и реконструкция
• Местно-распространенная (нерезектабельная): прорастание в артерии или окклюзия вен
• Метастатическая: наличие отдаленных метастазов (печень, брюшина, легкие)

Лечение

1. Хирургическое лечение — единственный метод, дающий шанс на излечение.

• При раке головки поджелудочной железы: Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) — удаление головки поджелудочной, двенадцатиперстной кишки, части желудка, желчного пузыря с анастомозами.
• При раке тела и хвоста: Дистальная резекция поджелудочной железы часто со спленэктомией.
• Тотальная панкреатэктомия — при тотальном поражении.

2. Адъювантная терапия (после операции): Обязательна для всех пациентов, перенесших резекцию, из-за высокого риска рецидива. Химиотерапия (схемы на основе гемцитабина или фторурацила) в течение 6 месяцев.
3. Неоадъювантная терапия (предоперационная): применяется при погранично-резектабельных опухолях для уменьшения размера и повышения вероятности радикальной операции.
4. Лечение местно-распространенного нерезектабельного рака:

• Химиолучевая терапия — для контроля локального роста.
• Системная химиотерапия — комбинации: FOLFIRINOX (у более сохранных пациентов) или наб-паклитаксел + гемцитабин.

5. Лечение метастатического рака:

• Системная химиотерапия — стандарт первой линии.
• Паллиативная помощь: Купирование боли, желтухи (стентирование протоков), дуоденальной непроходимости.

6. Таргетная терапия и иммунотерапия: имеют ограниченное применение (при специфических мутациях: BRCA, MSI-H).

Прогноз

Прогноз крайне неблагоприятный:

• Общая 5-летняя выживаемость: <10%.
• После радикальной операции: 5-летняя выживаемость повышается до 20-30% (при ранних стадиях и адъювантной химиотерапии).
• При метастатическом раке: медиана выживаемости 8-12 месяцев на фоне химиотерапии.

Профилактика и скрининг

• Первичная профилактика: Отказ от курения, контроль веса, здоровое питание, ограничение алкоголя.
• Скрининг: Массовый скрининг не разработан. Для лиц с высоким наследственным риском (≥2 родственников 1-й линии) может рекомендоваться ежегодное обследование (МРТ/ЭндоУЗИ) с 50 лет или на 10 лет раньше возраста самого молодого заболевшего родственника