Клиники Москвы, Гастроэнтерология , Сахарный диабет 5
Сахарный диабет – группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Основные типы:
- Сахарный диабет 1 типа (5-10% случаев)
- Сахарный диабет 2 типа (90-95% случаев)
- Другие специфические типы диабета (генетические дефекты, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственно-индуцированный)
- Гестационный сахарный диабет (диабет беременных)
Критерии диагностики
- Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
- Глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы ≥11,1 ммоль/л
- HbA1c (гликированный гемоглобин) ≥6,5%
- Случайное определение глюкозы плазмы ≥11,1 ммоль/л + симптомы диабета
Примечание: для подтверждения диагноза необходимо дважды получить аномальные значения в разные дни (кроме случаев выраженной гипергликемии с острыми симптомами).
Эпидемиология
- Распространенность в мире: 422 млн взрослых (2014 г.), по прогнозам к 2040 г. — 642 млн
- Распространенность в России: около 4,5-5,5 млн зарегистрированных пациентов (реальная — 8-9 млн)
- Возраст: СД 1 типа — дебют обычно до 30 лет; СД 2 типа — после 40 лет (в последние годы “молодеет”)
- Пол: СД 2 типа чаще у женщин, СД 1 типа — нет выраженных половых различий
Этиология и патогенез
- Сахарный диабет 1 типа
Аутоиммунное разрушение β-клеток поджелудочной железы:
- Генетическая предрасположенность (гены HLA класса II: DR3, DR4)
- Триггерные факторы: вирусные инфекции (Коксаки, краснуха), факторы питания, токсины
- Аутоиммунный процесс: образование аутоантител (ICA, GAD, IA-2, IAA) → инфильтрация островков Лангерганса лимфоцитами → разрушение β-клеток → абсолютный дефицит инсулина
- Сахарный диабет 2 типа
Сложное взаимодействие генетических факторов и факторов образа жизни:
- Инсулинорезистентность — снижение чувствительности периферических тканей (мышцы, печень, жировая ткань) к инсулину
- Относительная инсулиновая недостаточность — неспособность β-клеток компенсировать инсулинорезистентность повышенной секрецией инсулина
- Основные факторы риска: ожирение (особенно абдоминальное), малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, наследственность, возраст
Другие типы диабета
- Генетические дефекты β-клеток (MODY — maturity onset diabetes of the young)
- Генетические дефекты действия инсулина (синдром Рабсона-Менденхолла)
- Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, опухоли)
- Эндокринопатии (синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома)
- Лекарственно-индуцированный (глюкокортикоиды, тиазиды, никотиновая кислота)
- Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус)
Гестационный сахарный диабет
- Развивается во время беременности (обычно во II-III триместре)
- В основе — инсулинорезистентность под действием плацентарных гормонов + относительная инсулиновая недостаточность
- После родов обычно нормализуется, но высок риск развития СД 2 типа в будущем
Клиническая картина
Общие симптомы
- Полиурия (учащенное мочеиспускание)
- Полидипсия (жажда)
- Полифагия (повышенный аппетит)
- Похудение (особенно характерно для СД 1 типа)
- Слабость, утомляемость
- Кожный зуд
- Длительное заживление ран
Клинические особенности СД 1 и 2 типа
| Параметр | СД 1 типа | СД 2 типа |
|---|---|---|
| Возраст дебюта | Обычно <30 лет | Обычно >40 лет |
| Начало | Острое, бурное | Постепенное, часто бессимптомное |
| Телосложение | Нормальное или худощавое | Чаще ожирение (80%) |
| Симптомы | Выраженные | Могут отсутствовать или быть слабо выраженными |
| Кетоацидоз | Часто в дебюте | Редко (только при стрессах) |
| Семейный анамнез | У 5-10% пациентов | У 40-80% пациентов |
| Аутоантитела | Есть (в 85-90%) | Нет |
Осложнения сахарного диабета
Острые осложнения:
- Диабетический кетоацидоз (характерен для СД 1 типа)
- Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (характерно для СД 2 типа)
- Гипогликемия (как осложнение лечения)
Хронические осложнения:
- Микрососудистые (диабетические микроангиопатии):
- Диабетическая ретинопатия — ведущая причина слепоты у взрослых
- Диабетическая нефропатия — ведущая причина терминальной почечной недостаточности
- Диабетическая нейропатия (периферическая, автономная)
- Макрососудистые (диабетические макроангиопатии):
- Ишемическая болезнь сердца
- Цереброваскулярные заболевания
- Заболевания периферических артерий
- Другие:
- Диабетическая стопа
- Кожные поражения
- Инфекционные заболевания
Диагностика
| Тест | Норма | Предиабет | Сахарный диабет |
|---|---|---|---|
| Глюкоза плазмы натощак | <5,6 ммоль/л | 5,6-6,9 ммоль/л | ≥7,0 ммоль/л |
| Глюкоза через 2 часа после ПГТТ | <7,8 ммоль/л | 7,8-11,0 ммоль/л | ≥11,1 ммоль/л |
| HbA1c | <5,7% | 5,7-6,4% | ≥6,5% |
| Случайная глюкоза плазмы | – | – | ≥11,1 ммоль/л + симптомы |
Примечание: ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы
Дополнительные исследования
- Уровень инсулина, С-пептида — для дифференциальной диагностики СД 1 и 2 типа
- Аутоантитела (GAD, IA-2, IAA, ICA) — для подтверждения СД 1 типа
- Общий анализ мочи — глюкозурия, кетонурия, микроальбуминурия
- Биохимический анализ крови — липидный профиль, креатинин, мочевина
- Оценка осложнений:
- Осмотр глазного дна с расширенным зрачком
- УЗИ почек
- ЭКГ, ЭхоКГ
- Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
- Исследование вибрационной чувствительности, монофиламентный тест
Скрининг
- Возраст ≥45 лет (при нормальных результатах повторять каждые 3 года)
- При наличии факторов риска (ожирение, семейный анамнез СД, гестационный диабет в анамнезе, АГ, дислипидемия) — независимо от возраста
Лечение
Общие принципы:
- Обучение пациента (диабетическая школа)
- Самоконтроль (глюкометрия, ведение дневника)
- Достижение целевых показателей:
- HbA1c <7,0% (индивидуальный подход)
- Глюкоза плазмы натощак 4,0-7,0 ммоль/л
- Глюкоза плазмы после еда <10,0 ммоль/л
Профилактика и лечение осложнений
Немедикаментозное лечение
- Диетотерапия:
- Ограничение легкоусвояемых углеводов
- Дробное питание (5-6 раз в день)
- Адекватное потребление белка, ограничение животных жиров
- Достаточное количество пищевых волокон
- Физическая активность (аэробные нагрузки 150 мин/нед + силовые тренировки 2-3 раза/нед)
- Отказ от курения, ограничение алкоголя
- Нормализация массы тела (цель — снижение на 5-10% от исходного веса)
Медикаментозное лечение СД 2 типа
| Класс препаратов | Представители | Механизм действия | Особенности |
|---|---|---|---|
| Бигуаниды | Метформин | Уменьшение продукции глюкозы печенью, повышение чувствительности к инсулину | Препарат первого выбора, не вызывает гипогликемию, способствует снижению веса |
| Производные сульфонилмочевины | Глибенкламид, глимепирид, гликлазид | Стимуляция секреции инсулина β-клетками | Эффективные, но риск гипогликемии, увеличение веса |
| Глиниды | Репаглинид, натеглинид | Короткая стимуляция секреции инсулина | Принимаются перед едой, низкий риск гипогликемии между приемами пищи |
| Ингибиторы ДПП-4 | Ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин | Усиление инкретинового эффекта | Хорошая переносимость, нейтральное влияние на вес |
| Аналоги ГПП-1 | Лираглутид, дулаглутид, семаглутид | Усиление инкретинового эффекта, замедление опорожнения желудка | Инъекционные, снижение веса, кардиопротективный эффект |
| Ингибиторы SGLT2 | Эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин | Увеличение экскреции глюкозы с мочой | Снижение веса, АД, нефро- и кардиопротективный эффект |
| Тиазолидиндионы | Пиоглитазон | Повышение чувствительности к инсулину | Задержка жидкости, риск сердечной недостаточности, переломов |
| Ингибиторы α-глюкозидаз | Акарбоза | Замедление всасывания углеводов в кишечнике | Частые побочные эффекты со стороны ЖКТ |
Алгоритм лечения СД 2 типа:
- Старт: Изменение образа жизни + метформин
- При недостаточном эффекте: добавление второго препарата (чаще ингибитор SGLT2 или аналог ГПП-1 при атеросклерозе, ХСН, ХБП)
- Тройная терапия: при недостаточном контроле на двух препаратах
- Инсулинотерапия: при неэффективности пероральных препаратов или наличии показаний
Инсулинотерапия
Показания:
- СД 1 типа (пожизненно)
- СД 2 типа при неэффективности пероральной терапии
- Гестационный диабет при неэффективности диеты
- Диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное состояние
- Оперативные вмешательства, острые заболевания
Режимы инсулинотерапии:
- Базис-болюсная терапия (интенсивная): базальный инсулин 1-2 раза/сут + болюсный перед основными приемами пищи
- Традиционная терапия: фиксированные дозы инсулина 2 раза/сут
- Инсулиновые помпы (непрерывное подкожное введение инсулина)
Лечение осложнений
- Диабетическая ретинопатия: лазерная коагуляция, интравитреальное введение анти-VEGF препаратов
- Диабетическая нефропатия: контроль АД (ингибиторы АПФ/БРА), контроль гликемии, лечение дислипидемии
- Диабетическая нейропатия: симптоматическое лечение (антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды)
- Диабетическая стопа: разгрузка стопы, обработка ран, антибиотики, хирургическое лечение
Профилактика
Первичная профилактика (предотвращение заболевания)
- СД 1 типа: не разработана
- СД 2 типа:
- Поддержание нормальной массы тела (ИМТ <25 кг/м²)
- Регулярная физическая активность
- Рациональное питание
- Отказ от курения
Вторичная профилактика (предотвращение осложнений)
- Ранняя диагностика и адекватное лечение СД
- Регулярный скрининг осложнений:
- Ежегодно: осмотр глазного дна, определение микроальбуминурии, липидный профиль
- При каждом визите: измерение АД, осмотр стоп
- Достижение целевых показателей гликемии, АД, липидов
Третичная профилактика (предотвращение прогрессирования осложнений)
- Своевременное лечение развившихся осложнений
- Реабилитация
- Психологическая поддержка
В Центре можно получить любую необходимую консультацию по всем направлениям эндокринологии, а также получить все необходимые виды стационарного и амбулаторного лечения (дневной стационар). Дневной стационар действует практически в каждом отделении Центра, кроме того, в лечебно-реабилитационном отделе на ул. Москворечье, дом 1 работает отделение стационарозамещающих технологий. Стационарная помощь оказывается в отделениях как терапевтического, так и хирургического профиля. Хирургическая […]
Подробнее
Клиника урологии располагает современными методиками диагностики и лечения всего спектра заболеваний мочевыделительной системы, в том числе с применением малоинвазивных методов. Ведущими направлениями деятельности клиники являются онкология и реконструктивная хирургия мочевыводящих путей. Клиника располагает отделением рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии, биопсийным отделением, отделением ультразвуковой и рентгенологической диагностики, кабинетом исследования уродинамики. Многопрофильная структура позволяет решать самые сложные клинические задачи. […]
Подробнее
Многопрофильный центр, оборудованный по последнему слову техники, оказывает все виды медицинских услуг для взрослых и детей. Современное диагностическое оборудование позволяет выявить заболевание на самой ранней стадии и своевременно приступить к лечению. Стационар Одним из центральных подразделений КДЦ является многопрофильный стационар на 64 койки. Здесь проводятся плановые и экстренные операции с использованием инновационного оборудования и последних достижений современной медицины. Стационар включает отделение анестезиологии и реанимации на 6 коек и операционный […]
Подробнее
(ФНКЦ ФМБА России) одно из крупнейших в стране многопрофильных медицинских учреждений для оказания специализированной медицинской помощи, объединяющее консультативно-диагностический центр и более 40 отделений. Миссия Центра Повышение доступности и качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам. История Наши Ценности
Подробнее
Лечение в EMC проводится по современным американским и европейским протоколам. Для наших пациентов это возможность получить доступ к лучшим мировым методикам лечения, не уезжая за рубеж.
Подробнее