Клиники Москвы, Хирургия , Грыжа 5

Грыжа — это выпячивание внутреннего органа или ткани через слабое место или дефект в мышечной стенке полости, которая в норме их содержит . Проще говоря, это состояние, при котором внутренности выходят за пределы своего анатомического ложа . Большинство грыж возникают в брюшной полости и классифицируются по месту их расположения .

Этиология

Основной причиной образования грыж является сочетание двух факторов: ослабления тканей и повышения внутрибрюшного давления .

Факторы, снижающие прочность тканей (предрасполагающие):

• Врожденные дефекты: Незаращение естественных отверстий (например, влагалищного отростка брюшины в паховом канале) .
• Возраст: С возрастом мышцы и соединительная ткань естественным образом слабеют

     Генетическая предрасположенность: Наследственные нарушения синтеза коллагена

• Образ жизни и болезни: Курение, ожирение, сахарный диабет ухудшают заживление тканей и снижают их прочность
• Хирургические вмешательства: Послеоперационные рубцы являются зонами слабости, что может приводить к послеоперационным грыжам

Факторы, повышающие внутрибрюшное давление (производящие):

Любые состояния, увеличивающие нагрузку на брюшную стенку. К ним относятся: поднятие тяжестей, хронический кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание (например, при аденоме простаты), беременность и ожирение .

Патогенез

Механизм развития грыжи можно описать как результат превышения внутрибрюшного давления над прочностью тканей брюшной стенки . Когда давление внутри живота возрастает (при кашле, натуживании), внутренние органы воздействуют на ослабленный участок или дефект в мышечно-апоневротическом слое. Постепенно через это «грыжевое кольцо» начинает выпячиваться париетальная брюшина, формируя грыжевой мешок, в который могут проникать подвижные органы (чаще всего петли кишечника или сальник)

По клиническому течению грыжи могут быть :

• Вправимыми: Когда содержимое мешка может свободно возвращаться в брюшную полость.
• Невправимыми: Содержимое фиксируется в мешке, но без нарушения кровоснабжения.
• Ущемленными: Развивается сдавление грыжевого содержимого с нарушением его кровоснабжения, что ведет к ишемии и некрозу (странгуляции). Это жизнеугрожающее осложнение, требующее экстренной операции .

Клиническая картина

• Основной симптом: Появление выпячивания или припухлости, которая становится заметной или увеличивается в вертикальном положении, при натуживании или кашле. В положении лежа она может исчезать или уменьшаться .
• Болевые ощущения: Дискомфорт, чувство тяжести или боль в области грыжи, усиливающиеся при физической нагрузке .

Особенности клиники по типам грыж:

• Паховая грыжа: Выпячивание в паховой области, может спускаться в мошонку у мужчин. Боль усиливается при кашле .
• Бедренная грыжа: Выпячивание ниже паховой складки, чаще встречается у женщин. Имеет повышенный риск ущемления из-за узких грыжевых ворот .

• Пупочная грыжа — это выпячивание органов брюшной полости (чаще петли кишечника или сальника) через не до конца закрывшееся или растянувшееся пупочное кольцо.

Основные признаки:

• Выбухание в области пупка, которое увеличивается при плаче, кашле или натуживании.
• Вправляется внутрь легким нажатием (часто с характерным «урчащим» звуком).
• В спокойном состоянии может исчезать.

У младенцев часто проходит самостоятельно к 3-5 годам. Опасность представляет ущемление, когда выпячивание становится твердым, болезненным и не вправляется — в этом случае требуется срочная медицинская помощь.

• Послеоперационная грыжа: Выпячивание в области послеоперационного рубца .

Симптомы осложнений («красные флаги»):

При появлении внезапной сильной боли, напряжении и невправимости грыжи, покраснении кожи над ней, а также тошноте, рвоте и задержке стула, следует немедленно обратиться за медицинской помощью, так как это признаки ущемления .

Диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливается на основе клинического осмотра .

• Физикальное обследование: Врач осматривает и пальпирует область выпячивания в положении пациента стоя и лежа, просит его покашлять или натужиться для оценки симптома «кашлевого толчка» .
• Инструментальные методы: Применяются в сложных случаях или для уточнения диагноза .
  • УЗИ: Является методом выбора, позволяет оценить размер дефекта и характер грыжевого содержимого .
• КТ и МРТ: Используются для детальной оценки крупных, рецидивных или внутренних грыж, а также для планирования сложных хирургических вмешательств .

Лечение

Единственным радикальным и окончательным методом лечения грыж является хирургическая операция . Исключение составляют бессимптомные грыжи у пациентов с высоким операционным риском, где может применяться выжидательная тактика .

• Хирургическое лечение (герниопластика):
• Натяжная пластика: Устаревший метод сшивания собственных тканей, характеризуется высокой частотой рецидивов и болевым синдромом.

• Ненатяжная пластика (аллопластика): Современный «золотой стандарт», при котором дефект закрывается с использованием синтетического сетчатого протеза. Обеспечивает прочность и низкую частоту рецидивов.
  • Лапароскопическая пластика: Малоинвазивная операция через небольшие проколы,  которая  сопровождается  меньшей  болью  и  более  быстрым во сстановлением . Вмешательство проходит с использованием эндоскопического  оборудования  под  видеоконтролем:  хирург  наблюдает у ве л и ч е н н о е и зо б р а же н и е о п е р а ц и о н н о го п ол я н а  м о н и то р е . Лапароскопическая герниопластика малотравматична, поэтому восстановление после операции происходит быстрее. В ряде случаев вмешательство может выполняться амбулаторно, и в этом случае больной уходит домой уже в день операции. После удаления или вправления грыжевого мешка проводится пластика брюшной стенки. Закрытие дефекта может выполняться двумя способами: натяжным или ненатяжным.

Прогноз

Прогноз после планового оперативного лечения благоприятный. Современные методики с использованием сетчатых имплантов позволили свести к минимуму риск рецидива и обеспечивают хорошее качество жизни пациентов . Однако прогноз резко ухудшается при развитии ущемления грыжи, так как промедление с операцией может привести к некрозу кишки и перитониту с высоким риском летального исхода .

Профилактика

Профилактика направлена на устранение факторов риска и укрепление брюшной стенки :

• Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание для предотвращения запоров.
• Избегание подъема чрезмерных тяжестей.
• Отказ от курения.
• Своевременное лечение заболеваний, вызывающих хронический кашель и затрудненное мочеиспускание.
• Укрепление мышц брюшного пресса с помощью физических упражнений.