Клиники Москвы, Хирургия , Холецистит 6

Холецистит — это воспаление желчного пузыря. В большинстве случаев оно возникает из-за закупорки пузырного протока желчным камнем, что препятствует нормальному оттоку желчи и запускает воспалительный процесс. Заболевание классифицируется как острое или хроническое.

Этиология

Основной причиной развития острого холецистита (более чем в 90% случаев) является обструкция пузырного протока или шейки желчного пузыря желчными камнями.

Факторы риска образования камней и развития холецистита включают:

• Ожирение и избыточный вес.
• Быструю потерю веса.
• Беременность.
• Возраст (старше 65 лет).
• Сахарный диабет, артериальную гипертензию.
• Наследственную предрасположенность

Бескаменный холецистит (воспаление при отсутствии камней) встречается реже (около 10% случаев), но протекает тяжелее. Он часто развивается у пациентов в критических состояниях, например, после серьезных операций, тяжелых травм, ожогов, сепсиса, при длительном голодании или парентеральном питании, а также на фоне иммунодефицита и васкулитов. В основе патогенеза лежит ишемия и застой желчи.

Патогенез

Патогенез острого каменного холецистита запускается обструкцией камнем пузырного протока. Это приводит к застою желчи, растяжению стенок пузыря и повышению внутрипузырного давления. Вследствие этого развивается ишемия слизистой оболочки, воспаление и отек стенки.

При бескаменном холецистите ключевую роль играют ишемически-реперфузионное повреждение стенки желчного пузыря и холестаз (застой желчи), которые ведут к повреждению слизистой. В дальнейшем, как при каменном, так и при бескаменном варианте, может присоединяться вторичная бактериальная инфекция. Среди возбудителей наиболее часто встречаются кишечная палочка (E. coli), клебсиелла, энтерококки и бактероиды.

Клиническая картина

Клиническая картина острого холецистита обычно развивается остро и включает следующие основные симптомы:

• Боль: Интенсивная, постоянная боль в правом подреберье или эпигастрии. Часто иррадиирует в правую лопатку или спину. Боль усиливается при глубоком вдохе и обычно длится более 6 часов.
• Диспепсия: Тошнота и рвота, вздутие живота, непереносимость жирной пищи.
• Лихорадка и системные признаки: Повышение температуры часто сопровождается ознобом, тахикардией.
• Физикальные данные: При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Характерен положительный симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при глубокой пальпации правого подреберья).

Особенности у пожилых: У пациентов старшего возраста симптомы могут быть стертыми. Единственными признаками могут быть отсутствие аппетита, слабость, утомляемость или рвота, при этом лихорадка может отсутствовать.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании сочетания клинической картины, лабораторных данных и результатов визуализации.

• УЗИ органов брюшной полости: Является методом первой линии. Позволяет выявить камни в желчном пузыре, утолщение его стенки (более 3 мм), жидкость вокруг пузыря, увеличение его размеров (поперечный диаметр >5 см), а также проверить наличие сонографического симптома Мерфи.
• Лабораторные исследования: В общем анализе крови может выявляться лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка (СРБ). Функциональные пробы печени могут быть в норме или незначительно повышены.
  КТ и МРТ: Компьютерная томография применяется для выявления осложнений, таких как эмфизематозный или гангренозный холецистит. МРТ (МРХПГ) особенно информативна при подозрении на камни в общем желчном протоке.
  Гепатобилисцинтиграфия (HIDA-сканирование): Обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью, но применяется в сложных диагностических случаях.

Лечение

Лечение острого холецистита требует госпитализации и комплексного подхода.

• Консервативная терапия: Включает голод, внутривенную инфузию жидкости и электролитов для коррекции водно-солевого баланса, анальгетики и антибиотики широкого спектра действия, направленные на грамотрицательную флору.
• Хирургическое лечение: «Золотым стандартом» является холецистэктомия — удаление желчного пузыря, предпочтительно лапароскопическим доступом. Холецистэктомия, удаление жёлчного пузыря, обычно выполняется лапароскопическим способом. Открытая операция бывает необходима при развитии осложнений, при ожирении. Также открытый доступ может понадобиться в случае механической желтухи, если камень, закрывший проток, нельзя извлечь эндоскопически. Холецистэктомия — на сегодняшний день единственный радикальный метод лечения жёлчекаменной болезни.
• Ранняя холецистэктомия: Рекомендуется выполнение операции в течение 72 часов (до 3 суток) с момента появления симптомов, что сокращает сроки госпитализации и снижает риск осложнений.
• Альтернативные методы: Для пациентов с высоким хирургическим риском (тяжелые сопутствующие заболевания) может быть выполнена чрескожная холецистостомия — дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ или КТ для купирования острого воспаления.

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является безопасным и эффективным методом, обеспечивающим низкую частоту осложнений.

Однако при развитии осложнений прогноз серьезно ухудшается:

• Перфорация желчного пузыря увеличивает смертность до 30%.
• При остром бескаменном холецистите, особенно у пациентов в критическом состоянии, гангрена стенки пузыря развивается в 50% случаев, а перфорация — более чем в 10%, что ассоциируется со смертностью свыше 30%.

Профилактика

Специфической профилактики острого холецистита не существует. Для снижения риска образования желчных камней и, как следствие, воспаления желчного пузыря рекомендуется:

• Поддержание здорового веса и рациональное питание с ограничением потребления жирной и высококалорийной пищи.
• Избегание быстрой и значительной потери веса.
• Своевременное выявление и лечение состояний, предрасполагающих к образованию камней (ожирение, диабет)