Клиники Москвы, Хирургия , Легочная инфекция и абсцесс 6

Легочная инфекция и абсцесс — это некротизирующая инфекция легких, характеризующаяся образованием в легочной паренхиме одной или нескольких полостей, заполненных гнойным содержимым. Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного расплавления ткани размером более 2 см. Это состояние относится к более широкой категории легочных инфекций, включая некротизирующую пневмонию (множественные абсцессы малого размера) и гангрену легкого.

Этиология

Основные причины и факторы риска развития абсцесса легкого включают:

• Аспирация: Наиболее частая причина. Вдыхание инфицированного содержимого ротоглотки или желудка происходит при нарушении сознания (алкогольное или наркотическое опьянение, применение седативных средств, наркоз), неврологических заболеваниях, дисфагии или плохой гигиене полости рта (гингивит, пародонтоз).
• Обструкция бронхов: Закупорка просвета бронха инородным телом или опухолью (бронхогенная карцинома) приводит к застою секрета и инфекции дистальнее места обструкции.
• Гематогенное распространение: Инфекционные эмболы из отдаленных очагов (например, при септическом тромбофлебите, эндокардите трикуспидального клапана или у инъекционных наркоманов) попадают в легкие через кровоток, вызывая образование обычно множественных и двусторонних абсцессов.
• Прямое распространение: Переход инфекции с соседних структур (например, из поддиафрагмального абсцесса или эмпиемы плевры) на легочную ткань.
• Иммунодефицитные состояния: У пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов или получающих иммуносупрессивную терапию риск повышен, а спектр возбудителей расширяется за счет грибов и микобактерий.

Патогенез

Патологический процесс начинается с попадания микроорганизмов в легочную паренхиму. Наиболее частыми возбудителями являются анаэробы (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides) и аэробные бактерии (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, стрептококки), причем примерно в половине случаев инфекция носит смешанный характер. В развитии заболевания ключевую роль играет бактериальная синергия — взаимодействие нескольких видов бактерий, при котором их совместное патогенное действие превосходит сумму эффектов каждого вида по отдельности.

Воспалительный процесс, вызванный вирулентными микроорганизмами, приводит к некрозу легочной ткани в течение 1–2 недель. Некротические массы впоследствии прорываются в бронх, формируя полость с уровнем жидкости и воздуха, что позволяет их частично откашливать. Распространение гнойного процесса на плевру может привести к развитию эмпиемы плевры.

Клиническая картина

• Признаки и симптомы: Для абсцесса, вызванного анаэробной инфекцией, характерно подострое или хроническое развитие симптомов в течение недель и даже месяцев. Они включают постоянный кашель с выделением обильной, часто зловонной гнойной мокроты, фебрильную лихорадку, ознобы, ночную потливость, потерю веса и аппетита, общую слабость. Неприятный запах изо рта и зловонный запах мокроты — важный, но не постоянный диагностический признак. Возможно кровохарканье и боль в груди. При осмотре можно выявить признаки уплотнения легочной ткани.
• Особенности течения: Абсцессы, вызванные аэробными бактериями (например, S. aureus), часто развиваются остро, в течение нескольких часов или дней, напоминая тяжелую пневмонию. Лихорадка и кашель являются доминирующими, но не универсальными симптомами.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и подтверждается результатами инструментальных исследований.

Лучевая диагностика: Основным методом является рентгенография грудной клетки, на которой визуализируется полость с уровнем жидкости. Компьютерная томография (КТ) выполняется при подозрении на обструкцию бронха, для дифференциальной диагностики с другими полостными образованиями, а также когда полость нечетко видна на рентгенограмме.

• Микробиологическая диагностика: Проводится микроскопия и посев мокроты, а также посев крови. Исследование плевральной жидкости выполняется при наличии эмпиемы.
• Бронхоскопия: Применяется для исключения обструкции (опухоль, инородное тело), получения материала для микробиологического исследования у пациентов из группы риска по необычным инфекциям (грибы, микобактерии), а также при неэффективности эмпирической терапии.

Лечение

Лечение абсцесса легкого требует комплексного подхода, основой которого является длительная антибиотикотерапия.

• Антибиотикотерапия: Является основным методом лечения. Назначаются внутривенные (в тяжелых случаях) антибиотики с последующим переходом на пероральные формы. Эмпирическая схема должна перекрывать анаэробную и аэробную флору: часто используются комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам) или карбапенемы. Общая продолжительность лечения обычно составляет от 4 до 6 недель до полного клинико-рентгенологического разрешения. В прошлом клиндамицин был препаратом выбора, но в настоящее время его применение ограничено из-за риска клостридиальной инфекции.
• Хирургическое и интервенционное лечение: Показано примерно в 10% случаев при неэффективности консервативной терапии. Варианты включают чрескожное или эндобронхиальное дренирование полости под контролем КТ или УЗИ, а также хирургическую резекцию пораженной части легкого (лобэктомию).

Прогноз

Прогноз при своевременно начатом лечении в большинстве случаев благоприятный, большинство пациентов излечиваются. Факторами, ухудшающими прогноз, являются пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, обструкция бронха опухолью и большие размеры абсцесса. В доантибиотическую эру летальность достигала 40%, однако и в настоящее время при неэффективности лечения или развитии осложнений она может составлять 5–10%.

Профилактика

• Своевременная санация полости рта и лечение заболеваний пародонта.
• Предотвращение аспирации у пациентов с нарушением глотания (дисфагией) и угнетением сознания.
• Отказ от злоупотребления алкоголем и внутривенного употребления наркотических средств.
• Раннее и адекватное лечение пневмонии, особенно у пациентов из групп риска