Клиники Москвы, Хирургия , Онкологические заболевания 5

Хирургическое удаление злокачественных опухолей — это раздел хирургической онкологии, который занимается оперативным лечением сóлидных (плотных) новообразований. Это исторически первый и наиболее эффективный метод лечения рака, применяемый для эрадикации локализованных опухолей или в комбинации с другими методами (лучевая и химиотерапия).

Этиология

Этиология злокачественных опухолей мультифакториальна. Ключевыми факторами риска являются: генетиче ская предрасположенно сть (наследственные мутации, такие как BRCA1/2), воздействие физических (ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация) и химических канцерогенов (компоненты табачного дыма), некоторые вирусные инфекции (ВПЧ, гепатиты B и C), хронические воспалительные процессы, а также возраст и иммунодефицитные состояния.

Патогенез

В основе патогенеза лежит накопление мутаций в протоонкогенах и генах-супрессорах опухолевого роста. Это приводит к бесконтрольной пролиферации клеток, утрате механизмов апоптоза (запрограммированной гибели) и способности к репарации ДНК. Опухолевые клетки приобретают способность стимулировать рост новых сосудов (ангиогенез), инвазировать окружающие ткани (инвазия) и образовывать вторичные очаги в отдаленных органах (метастазирование).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и стадии процесса. Заболевание может проявляться наличием пальпируемого узла (рак молочной железы, кожи), кровотечением (рак кишечника), кашлем и одышкой (рак легкого), симптомами сдавления соседних органов, болевым синдромом, а также общими симптомами (потеря веса, слабость, паранеопластические синдромы).

Диагностика

Диагностика основывается на комплексном подходе: физикальный осмотр, лабораторные тесты (включая онкомаркеры) и визуализация (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ). «Золотым стандартом» верификации диагноза является биопсия с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани, что позволяет определить гистологический тип, степень злокачественности и молекулярный профиль опухоли.

Лечение

Хирургическое лечение является краеугольным камнем терапии для большинства солидных опухолей на локализованных стадиях . Его цели варьируют от радикального излечения до паллиативной помощи.
Современные стандарты определяют не сам факт удаления органа, а соблюдение онкологических принципов резекции. Согласно стандартам Комиссии по раку (CoC) и Американского колледжа хирургов (ACS), ключевыми являются следующие техники для конкретных локализаций:

• Рак молочной железы: Хирургическое лечение включает биопсию сторожевого лимфатического узла и органосохраняющие операции (лампэктомия) с обязательным достижением чистых краев резекции (R0), либо мастэктомию. Стандартом является подмышечная лимфодиссекция при поражении регионарных узлов . После мастэктомии может выполняться реконструктивная хирургия.
• Колоректальный рак: Стандартизированная резекция сегмента толстой кишки с адекватным отступом от края опухоли и удалением регионарного лимфатического бассейна. При раке прямой кишки критически важна тотальная мезоректумэктомия — удаление всей параректальной клетчатки в неповрежденном фасциальном футляре, что значительно снижает риск местного рецидива.
• Меланома кожи: Широкое местное иссечение с отступом от края опухоли (размер отступа зависит от толщины меланомы по Бреслоу). Процедура биопсии сторожевого лимфатического узла является обязательным стандартом для точного стадирования при опухолях определенной толщины.

Хирургическое вмешательство, выполненное с нарушением этих стандартов (например, положительный край резекции), напрямую ухудшает прогноз выживаемости.
В дополнение к радикальным операциям существуют: циторедуктивные (удаление максимально возможного объема опухоли для повышения эффективности химиотерапии), паллиативные (для облегчения симптомов, таких как непроходимость кишечника или боль) и реконструктивные вмешательства.

Основные принципы онкохирургии

Фундаментальный принцип современной онкохирургии заключается в достижении баланса между радикальностью и функциональной эффективностью. Хирург должен стремиться к радикальному удалению опухоли, но при этом стараться максимально сохранить функции органов и систем. Исходить из понимая «сохранение качества жизни пациента».
Принцип абластики требует выполнения операции таким образом, чтобы минимизировать риск диссеминации опухолевых клеток.
Принцип анатомической целесообразности предусматривает удаление опухоли в границах анатомических структур (жировые клетчатки, фасции, лимфатические узлы), которые представляют путь распространения опухоли. Региональные лимфатические узлы удаляются в полном объёме, даже если они макроскопически не поражены, так как микроскопически метастазы в них выявляются в 25–40% случаев.

Принцип органосохранения актуален для операций, где функциональный результат имеет важное значение для качества жизни пациента. Развитие малоинвазивных методов диагностики и хирургии позволяет в ряде случаев ограничиться удалением только поражённой части органа.

Этапы хирургического вмешательства при раке

Первый этап — ревизия операционного поля. Хирург проводит полное обследование области (брюшной полости, малого таза, плевральной полости и т.д) в зависимости от локализации опухоли. Целью является выявление метастазов, которых , возможно не было видно на предоперационный снимках. Оценка резектабельности опухоли и определение окончательного объёма операции. При невозможности выполнить радикальное вмешательство из-за обширной диссеминации раковый процесс признаётся нерезектабельным.

Второй этап — обработка сосудистой ножки опухоли. Согласно принципу абластики, сосуды, питающие опухоль, перевязываются в первую очередь, ещё до мобилизации опухоли. Это минимизирует риск попадания опухолевых клеток в кровеносное русло при манипуляциях с опухолевым узлом.

Третий этап — мобилизация и удаление опухоли. После перевязки сосудов опухоль мобилизуется и удаляется единым блоком с окружающими тканями и региональными лимфатическими узлами. При необходимости удаляются прилежащие органы, инфильтрированные опухолью.

Четвёртый этап — лимфаденэктомия. (Очередность этого этапа устанавливает главный хирург, исходя из хода операции. Например, при простатэктомии, двусторонняя лимфаденэктомия выполняет на втором этапе операции, сразу после ревизии малого таза). Удаляются региональные лимфатические узлы в объёме, соответствующем локализации и стадии опухоли. Лимфатические узлы являются основным путём метастазирования большинства злокачественных опухолей, и их удаление имеет как диагностическое, так и лечебное значение.

Пятый этап — восстановление целостности орган, ушивание зон резекции или укрытие п/о ложа . При необходимости формируются анастомозы. Формирование анастомоза требует скрупулёзного соблюдения техники, так как несостоятельность анастомоза является опасным послеоперационным осложнением. В конце данного этапа всегда проводится проверка состоятельности анастамоза (примером может послужить, формирование анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой, после утановки уретрального катетера и раздувания баллончика на 12 мл, вводится 100-150 мл воды для проверки герметичности анастомоза, при простатэктомии)

Шестой этап — интраоперационная проверка. Гемостаз. Перед завершением операции проводится проверка гемостаза и установка дренажей.

Седьмой этап — послойное ушивание раны. (Например, при лапаротомии – это ушивание апоневроза, пжк и кожи)

Современные технологии в онкохирургии Малоинвазивная хирургия

Малоинвазивная хирургия (МИХ) представляет собой один из самых значительных прорывов в хирургии последних десятилетий. Она направлена на уменьшение области хирургического вмешательства и степени травмотизации тканей при сохранении эффективности лечения.
Лапароскопическая хирургия использует специальный инструмент — лапароскоп (эндоскоп с камерой), позволяющий врачу осмотреть внутренние органы через небольшие проколы в брюшной стенке (обычно 5–12 мм). Первая лапароскопическая операция была проведена во Франции в 1985 году, а широкое распространение в Соединённых Штатах началось в 1988 году. С тех пор методика показала беспрецедентные темпы развития.
Основные преимущества лапароскопических операций включают: уменьшение болевого синдрома благодаря меньшему размеру разрезов; снижение объёма кровопотери; снижение риска инфекционных осложнений; более быстрое заживление операционных ран и образование почти невидимых рубцов; сокращение сроков го спитализации и во сстановления. Однако лапароскопические операции требуют более высокого уровня хирургического мастерства и специального оборудования.

Робот-ассистированная хирургия

Система da Vinci, разработанная американской компанией Intuitive Surgical, революционизировала хирургию в XXI веке. Эта технология представляет собой консоль, управляемую хирургом, и набор микроинструментов, установленных на роботическом манипуляторе. Хирург сидит за пультом управления и управляет инструментами через джойстики, глядя на трёхмерное увеличенное изображение операционного поля на мониторе.
Тонкие инструменты робота имеют 7 степеней свободы движения (в то время как рука человека имеет 6), что позволяет выполнять манипуляции, недоступные при традиционной лапароскопии. Система обеспечивает фильтрацию естественного тремора рук хирурга, что повышает точность манипуляций при работе с деликатными структурами.
В онкологии робот-ассистированная хирургия успешно применяется в урологии ( нервосберегающая простэктомия, резекция почки, нефрэктомия), при операциях на щитовидной железе (с трансаксиллярным доступом без разреза на шее), при раке органов головы и шеи (включая трансоральные операции на гортани и ротоглотке), при гинекологических опухолях (расширенная гистерэктомия с лимфаденэктомией при раке эндометрия и шейки матки).
Преимущества робот-ассистированной хирургии сочетают в себе лучшие качества открытой хирургии (полный контроль, максимальная видимость, точность манипуляций) с преимуществами малоинвазивного подхода (малые разрезы, минимальная кровопотеря, быстрое восстановление). К недостаткам относятся высокая стоимость оборудования, требование специального обучения хирургов и отсутствие обратной тактильной связи.

Интраоперационная диагностика

Интраоперационная диагностика играет критическую роль в определении объёма операции и контроле качества хирургического вмешательства.
Срочная интраоперационная морфологическая диагностика (СИМД) позволяет хирургу получить гистологический диагноз в течение операции. При её проведении образец ткани быстро обрабатывается и исследуется под микроскопом. СИМД используется для: верификации диагноза в случаях, когда предоперационная диагностика была неинформативна; определения степени распространённости опухолевого процесса путём изучения состояния региональных лимфатических узлов; оценки краёв резекции — проверяется, что край ткани, оставленный в организме, не содержит опухолевых клеток.

Примечательно, что в 30–40% случаев в макроскопически неизменённых лимфатических узлах при микроскопическом исследовании выявляются микрометастазы, а в 25–30% случаев в узлах, похожих на метастатические, метастазы не обнаруживаются. Это указывает на необходимость морфологической верификации.
Интраоперационная флуоресцентная диагностика использует флуоресцентные красители (например, индоцианин зелёный), вводимые в организм перед операцией или интраоперационно. При облучении тканей в ближней инфракрасной области спектра опухолевые ткани и лимфатические узлы начинают светиться, что позволяет хирургу визуализировать их в режиме реального времени. Эта методика особенно полезна при поиске сторожевых лимфатических узлов и идентификации оставшихся очагов опухоли.
Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет хирургу исследовать органы во время операции, выявляя очаги опухоли, невидимые при визуальном осмотре. Особенно ценно при операциях на печени, поджелудочной железе и почках, где метастазы могут быть глубоко расположены в паренхиме органа.

Трёхмерная навигация

Интраоперационная трёхмерная (3D) навигация представляет собой технологию, позволяющую хирургу в режиме реального времени контролировать положение инструмента в трёхмерной плоскости. Система использует предоперационные снимки (КТ или МРТ) пациента и синхронизирует их с текущим положением инструментов во время операции, подобно GPS-навигации.
Системы 3D-навигации на основе интраоперационной КТ (C-arm CT) позволяют получать трёхмерное изображение операционного поля в течение операции без необходимости перемещения пациента. Калибрующие модули обеспечивают автоматическую регистрацию изображений, что позволяет хирургу видеть виртуальную траекторию инструмента на экране и точно соблюдать запланированный путь.
Такие системы особенно ценны при спинальной хирургии (точное введение винтов в позвёртки при сложной анатомии позвоночника), при нейрохирургии (резекция опухолей мозга в непосредственной близости от функционально значимых структур) и при пластических восстановительных операциях.
Система IMPNAV-3D, применяемая в стоматологической имплантации, обеспечивает точность до 0,1 мм с угловым отклонением не более 0,5°, что может быть экстраполировано на требования к точности в онкохирургии при удалении опухолей вблизи критических структур.

Профилактика послеоперационных осложнений в онкохирургии.

Онкохирургия отличается высокой частотой послеоперационных осложнений по сравнению с хирургией при доброкачественных заболеваниях. Это связано с несколькими факторами: обширностью и сочетанностью выполняемых операций; наличием у онкологических пациентов иммунодефицита, вызванного самой опухолью; проведением неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии, которая дополнительно снижает иммунитет; нутритивным дефицитом, развивающимся на фоне злокачественного процесса.
Неоадъювантная химиотерапия, хотя и позволяет в ряде случаев сделать нерезектабельную опухоль операбельной, приводит к значительному снижению количества T-лимфоцитов CD4+, CD8+ и натуральных киллеров (NK-клеток), создавая состояние глубокой иммуносупрессии.
Ранние послеоперационные осложнения
К ранним осложнениям, возникающим в течение 3–5 суток после операции, относятся:
Кровотечение — может быть первичным (во время операции) или вторичным. Требует немедленного хирургического вмешательства.
Пневмония — наиболее частое осложнение в торакальной и абдоминальной онкохирургии. После гастрэктомии по поводу рака желудка частота послеоперационной пневмонии составляет около 10%, после лобэктомии по поводу рака лёгкого — 5–15%, после панкреатодуоденэктомии — 2–8%.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — является серьёзным и часто смертельным осложнением. Риск её развития повышен при операциях на органах малого таза и при наличии повышенного уровня D-димера в предоперационном периоде.
Несостоятельность анастомоза — опасное осложнение при операциях, требующих соединения полых органов. Ведёт к развитию перитонита и сепсиса.
Перитонит и медиастинит — развиваются при нарушении целостности стенки полых органов или при инфекции в закрытых полостях.

Профилактические меры

Антибиотикопрофилактика остаётся основным методом профилактики инфекционных осложнений. Однако у онкологических пациентов, особенно получавших предоперационную химиотерапию, часто развиваются инфекции, вызванные сверхрезистентными возбудителями (MRSA, синегнойная палочка), которые требуют применения препаратов резерва. Критическое значение имеет выбор препарата с учётом локальной эпидемиологии и предыдущих результатов посевов.
Профилактика тромбоэмболии предусматривает использование механических (эластичные чулки, перемежающаяся пневматическая компрессия) и медикаментозных (антикоагулянты) методов. У пациентов с высоким риском (операции на малом тазу, повышенный уровень D-димера) может требоваться профилактика низкомолекулярными гепаринами. (Например, пациентам после постатэктомии назначают профилактические дозы эниксума в дозировке 0.4 п/к 1 раз в день, но при повышенном риске ТЭЛА, назначаются лечебные дозы)
Оптимизация нутритивного статуса особенно важна у онкологических пациентов, часто имеющих признаки белково-энергетической недостаточности. При необходимости используется парентеральное или энтеральное питание.
Ранняя мобилизация пациентов в послеоперационном периоде снижает риск пневмонии и тромбоэмболических осложнений. ( в современной онкоурологической практике активизация до 95% пациентов происходит на следующие сутки, соблюдая все меры предосторожности, ношение компрессионных чулок, бандажа)
*Соблюдение принципов асептики (как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде)
Реабилитация и послеоперационное ведение пациентов с онкозаболеваниями
Реабилитация после онкохирургических операций представляет собой комплекс мероприятий, начинающихся с первых часов послеоперационного периода и продолжающихся месяцы и годы после выписки из стационара.

Ранний послеоперационный период (первые 2–4 недели)

В этом периоде основные задачи включают: адекватное обезболивание; профилактику осложнений (пневмонии, венозного тромбоза); поддержание нормального углеводного, белкового и жирового обмена; стимуляция заживления операционной раны; восстановление физической активности.
Физическая реабилитация начинается уже в первые часы после пробуждения пациента. Вначале это простые движения в кровати, дыхательные упражнения, затем переход в вертикальное положение и первые шаги. Лёгкие прогулки способствуют улучшению кровообращения и снижению риска венозного тромбоза.
Управление болью является критическим компонентом успешной реабилитации. Используется многомодальный подход: опиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, регионарная анестезия (эпидуральная анестезия), локальные анестетики. Адекватная анальгезия позволяет пациентам активнее участвовать в реабилитационных мероприятиях.
Питание должно быть достаточным по калорийности и содержанию белков для обеспечения заживления ран. При невозможности энтерального питания используется парентеральное питание. Важное значение имеет микронутриентная поддержка (витамины, минералы, аминокислоты).

Промежуточная стадия реабилитации (1–3 месяца)

На этом этапе происходит увеличение интенсивности физических нагрузок. Лечебная физкультура включает аэробные упражнения (ходьба, плавание), силовые упражнения для укрепления мышц и работу над гибкостью. Упражнения адаптируются под каждого пациента в зависимости от локализации операции и её объёма.
При операциях на органах малого таза специальное внимание уделяется восстановлению функций тазового дна и мочеиспускания. (После простэктомии- упражнения Кегеля)
Физиотерапия может включать магнитотерапию, лимфодренажный массаж (особенно важен после лимфаденэктомии для профилактики лимфедемы), электростимуляцию мышц.
Психологическая поддержка особенно значима на этом этапе, так как пациенты часто испытывают депрессию, тревожность пока ждут гистологическое заключение, стресс дальнейших этапов лечения, так как хирургией лечение онкопациентов не ограничивается, страх рецидива или прогрессирования заболевания. Да и в целом, это онкология – это большое эмоциональное потрясение для человека и его семьи. Часто требуется учится жить заново, подстраиваясь под новые жизненные обстоятельства и привыкать к постонкологическим последствиям.

Поздняя реабилитация (3–6 месяцев и далее)

На этом этапе целью является максимальное восстановление функций и возвращение к нормальной жизни. Пациенты участвуют в комплексных программах физической активности под руководством инструкторов, обучаются навыкам самообслуживания.
Основные направления реабилитации при отдельных локализациях:

• При раке молочной железы после мастэктомии основное внимание уделяется профилактике лимфедемы верхней конечности, восстановлению подвижности плечевого сустава и реконструкции груди.
• При раке толстой кишки с формированием колостомы пациентов обучают навыкам ухода за стомой и адаптации к новой ситуации.
• При раке предстательной железы или мочевого пузыря требуется восстановление функции мочеиспускания и, если возможно, эректильной функции.
• При раке пищевода или желудка акцент делается на восстановление пищеварения, адаптацию рациона питания и восстановление массы тела.

Долгосрочное наблюдение

Все пациенты, перенёсшие операцию по поводу рака, должны находиться под наблюдением онколога. Регулярные обследования включают физический осмотр, лабораторные исследования (онкомаркеры), инструментальные методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ в зависимости от локализации опухоли). Частота обследований зависит от стадии заболевания и типа опухоли.
Своевременная реабилитация способствует лучшему прогнозу заболевания. Исследования показывают, что пациенты, прошедшие полный курс реабилитации после операции, имеют более высокие показатели выживаемости, сниженный риск рецидивов и лучшее качество жизни в долгосрочной перспективе.

Этические аспекты хирургического лечения в онкологии

Онкология занимает особое место в медицинской практике с точки зрения этики. Это связано с несколькими факторами: высокий уровень страха пациентов перед раком; сложность прогнозирования исхода заболевания даже на ранних стадиях; часто агрессивный характер лечения; необходимость принятия сложных решений о методах лечения.
Основные принципы деонтологии в онкохирургии
Максимальная защита психики пациента — онкохирург не имеет права наносить психическую травму пациенту более серьёзную, чем заболевание. Это требует особого такта и мастерства в общении с больным и его близкими.
Право пациента на лечение — каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на адекватное лечение, независимо от стадии заболевания. Отказ в лечении неприемлем, хотя методы лечения могут отличаться в зависимости от стадии и состояния пациента.
Информированное согласие — пациент должен быть надлежащим образом информирован о характере заболевания, предлагаемом лечении, возможных рисках и осложнениях перед дачей согласия на операцию. Информирование должно быть адекватным уровню понимания пациента.

Проблема раскрытия диагноза

Один из наиболее деликатных вопросов в онкологии — следует ли сообщать пациенту истинный диагноз и прогноз заболевания. Исторически в России была распространена тактика неполного раскрытия информации («благородный обман»), однако современный подход ориентирован на открытое общение.
Диагноз следует сообщить только в том случае, если пациент к этому подготовлен и когда существует реальная возможность его исцеления или существенного продления жизни. Очень важно при этом сохранять надежду на выздоровление, насколько это возможно. Манера сообщения диагноза требует от врача особой тактичности — необходимо использовать такие выражения, которые несут за собой минимальную эмоциональную нагрузку.
При отказе пациента от радикального лечения с хорошим прогнозом врач обязан разговорить пациента о возможных последствиях, однако в конечном итоге решение остаётся за пациентом, так как право на самоопределение — неотъемлемое право человека.
Отношения с родственниками
При возникновении конфликта интересов между пациентом и его семьёй врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого вреда пациенту или окружающим.
Врач должен находить баланс между информированием семьи о состоянии пациента (что часто требуется для принятия совместных решений) и уважением конфиденциальности информации о пациенте.
Психоэмоциональная поддержка
Психологическая помощь онкологическому пациенту, включая психотерапию, оказываемая во время лечения в стационаре и после выписки, способствует лучшему приспособлению к болезни и преодолению последствий лечения. Врач должен помнить, что психическое состояние пациента в значительной мере предопределяет судьбу болезни и её исход.
Важно создавать атмосферу доверия и поддержки, при которой пациент чувствует себя не в изоляции и знает, что его проблемы серьёзно воспринимаются медицинской командой.