Клиники Москвы, Хирургия , Остеоартрит 6

Остеоартрит (ОА) — это гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, характеризующаяся поражением всех компонентов сустава: в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

Этиология

Остеоартрит возникает в результате взаимодействия множества генетических, метаболических и механических факторов. Выделяют две основные формы:

• Первичный (идиопатический) ОА: развивается в ранее здоровом суставе без видимой причины, наиболее распространенная форма, поражающая преимущественно людей старшей возрастной группы (старше 65 лет), особенно женщин.
• Вторичный ОА: возникает в суставе, который ранее был поврежден. Причинами могут быть:
  · Травмы (внутрисуставные переломы, разрывы менисков и связок).
  · Врожденные аномалии развития суставов (дисплазия тазобедренного сустава).
• Метаболические и эндокринные заболевания (гемохроматоз, акромегалия, сахарный диабет).
• Перенесенные воспалительные артриты (ревматоидный, подагрический) и инфекции.
  Ключевыми факторами риска являются пожилой возраст, ожирение (увеличивает механическую нагрузку и способствует воспалению за счет адипокинов), женский пол и генетическая предрасположенность

Патогенез

Остеоартрит, в настоящее время рассматривается не просто как механическое “изнашивание”, а как патологический процесс, в котором дегенерация хряща сочетается с воспалением всех структур сустава.

• Нарушение гомеостаза хряща: Под воздействием факторов риска хондроциты (клетки хряща) начинают вырабатывать провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ФНО-α) и ферменты (матриксные металлопротеиназы (ММП) и aggrecanases).
• Катаболизм матрикса: Ферменты разрушают основные компоненты хрящевого матрикса — коллаген II типа и аггрекан. Процесс разрушения начинает преобладать над синтезом нового матрикса, что ведет к истончению и разволокнению хряща.
• Поражение субхондральной кости: В ответ на измененную биомеханику и воспалительные стимулы в подлежащей кости происходят процессы ремоделирования: формируются остеофиты (костные разрастания по краям сустава) и субхондральный остеосклероз, а также могут образовываться субхондральные кисты.
• Синовит: Разрушение хряща приводит к высвобождению продуктов распада в полость сустава, что вызывает воспаление синовиальной оболочки (синовит), поддерживающее и усугубляющее патологический круг воспаления и деструкции.

Клиническая картина

Клинические проявления ОА развиваются постепенно и включают два основных синдрома:

• Болевой синдром: Боль является ведущим симптомом. На ранних стадиях она
  «механическая», то есть возникает при физической нагрузке и проходит в покое. По мере прогрессирования боль может возникать при минимальной нагрузке и в ночное время.
• Нарушение функции сустава: Характерна утренняя скованность, которая, в отличие от ревматоидного артрита, длится менее 30 минут. Отмечается крепитация (хруст) при движении. Постепенно развивается ограничение объема движений в суставе.
• Объективные признаки: При осмотре может выявляться припухлость за счет отека или остеофитов, деформация сустава (варусная/вальгусная), атрофия окружающих мышц. Наиболее часто поражаются коленные, тазобедренные суставы, суставы кистей и позвоночника.

Диагностика

Диагноз ОА основывается на комбинации клинических и рентгенологических данных.
Физикальное обследование: Пальпация сустава может быть болезненной, выявляется ограничение пассивных и активных движений, костная деформация.
Визуализация:

• Рентгенография: Основной метод подтверждения диагноза. Классические рентгенологические признаки включают: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты и кисты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Не является рутинным методом, но позволяет детально визуализировать хрящ, мениски, связки и субхондральную кость на ранних стадиях, до появления изменений на рентгенограмме.
• Лабораторные исследования: Не являются решающими для диагностики ОА, так как показатели крови (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор) обычно в норме. Исследования проводятся преимущественно для исключения других форм артрита.

Лечение

Лечение ОА направлено на уменьшение боли, улучшение функции сустава и сдерживание прогрессирования заболевания. Терапия всегда начинается с нехирургических методов.
Консервативное лечение
Немедикаментозные методы: Включают обучение пациента, снижение массы тела (для коленных и тазобедренных суставов), лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления мышц и физиотерапию. Рекомендуются ортопедические приспособления (трости, ортезы).
Медикаментозная терапия:
· Симптоматиче ские средства: Парацетамол, не стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) местно и системно для купирования боли.
Внутрисуставные инъекции: Глюкокортикоиды для кратковременного снятия выраженного воспаления и боли. Препараты гиалуроновой кислоты (вискосупплементация) для восполнения объема и улучшения смазки сустава.

Болезнь-модифицирующие препараты: Хондропротекторы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат) обладают возможным симптоматическим и структурно-модифицирующим действием, однако их эффективность остается предметом дискуссий и носит спорный характер.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии на терминальных стадиях ОА, когда боль и значительное нарушение функции не позволяют пациенту вести нормальный образ жизни, применяются хирургические методы.

• Артроскопический дебридмент и лаваж: Промывание суставной полости и удаление свободно лежащих фрагментов хряща. Ранее широко применялся при ОА коленного сустава, но в настоящее время доказательные рекомендации не поддерживают его рутинное использование ввиду отсутствия долгосрочной эффективности.
• Корригирующая остеотомия: Хирургическое пересечение кости с целью исправления оси конечности. Это позволяет перенести нагрузку с пораженного отдела сустава на более сохранный. Применяется у молодых активных пациентов с односторонним (медиальным или латеральным) ОА коленного сустава (чаще всего высокая тибиальная остеотомия). Операция позволяет отсрочить эндопротезирование на длительный срок.
• Эндопротезирование сустава (тотальная артропластика): Является «золотым стандартом» и наиболее эффективным методом лечения терминальной стадии ОА тазобедренного и коленного суставов. Операция заключается в полной замене разрушенного сустава на искусственный имплантат (эндопротез), состоящий из металлических и полимерных частей. Цель — полное устранение боли и восстановление функции сустава. Это одна из самых успешных операций в современной хирургии, обеспечивающая значительное улучшение качества жизни на 15-20 лет и более.

Прогноз

Остеоартрит является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием. Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятный, так как поврежденный хрящ не регенерирует. Однако своевременное и комплексное лечение, начатое на ранних стадиях, позволяет эффективно контролировать симптомы и замедлить прогрессирование, сохраняя трудоспособность и приемлемое качество жизни на долгие годы. Эндопротезирование на поздних стадиях радикально решает проблему боли и восстанавливает функцию сустава, имея высокие показатели успеха и выживаемости имплантатов .

Профилактика

Первичная профилактика направлена на модификацию управляемых факторов риска:

• Контроль и поддержание нормальной массы тела.
• Регулярная, но дозированная физическая активность (укрепление мышц без перегрузки суставов), избегание тяжелого физического труда.
• Своевременное лечение травм суставов и коррекция врожденных аномалий.
• Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования уже возникшего ОА и включает соблюдение ортопедического режима, регулярное выполнение ЛФК и контроль массы тела.