Клиники Москвы, Хирургия , Рак легкого 5

Рак легкого ( бронхогенная карцинома) — это злокачественное новообразование, происходящее из эпителиальной ткани бронхов или легочной паренхимы. Это заболевание является ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире.

Этиология

Основным этиологическим фактором рака легкого является курение табака, с которым связано 80–90% всех случаев заболевания. Риск напрямую коррелирует с количеством выкуриваемых сигарет и стажем курения . У курильщиков он примерно в 20 раз выше, чем у некурящих.

Другие значимые факторы риска включают :

• Радон: радиоактивный газ природного происхождения, являющийся второй по значимости причиной рака легкого и главной причиной у некурящих.
• Профессиональные вредности: контакт с асбестом, мышьяком, хромом, никелем, полициклическими ароматическими углеводородами.
• Загрязнение воздуха и пассивное курение.
• Хронические заболевания легких: ХОБЛ, фиброз, туберкулез.
• Генетическая предрасположенность: семейный анамнез рака легкого повышает риск.

Патогенез

Патогенез рака легкого — это многоступенчатый процесс, в основе которого лежит накопление генетических и эпигенетических мутаций в клетках респираторного эпителия под длительным воздействием канцерогенов.
Выделяют два основных гистологических типа, имеющих различные молекулярные механизмы:

Немелкоклеточный рак (НМРЛ) — около 85% случаев :

• Аденокарцинома (самая частая форма): характеризуется активирующими мутациями в онкогенах KRAS, EGFR, BRAF и ALK-транслокацией. Эти драйверные мутации, особенно характерные для некурящих, стимулируют бесконтрольную пролиферацию клеток.
• Плоскоклеточный рак: чаще ассоциирован с курением, характеризуется мутациями в гене-супрессоре опухолей TP53.
  Мелкоклеточный рак (МРЛ) — около 15% случаев : наиболее агрессивная форма, практически всегда связанная с курением.

Ключевым механизмом является инактивация генов-супрессоров опухолей TP53 и RB1, что приводит к быстрому и неконтролируемому росту опухоли.

Клиника

Рак легкого длительное время может протекать бессимптомно (примерно у 25% пациентов на момент diagnosis опухоль является случайной находкой).

• Основные симптомы: Кашель (встречается у 50–75% пациентов), кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке, повторные пневмонии в одной и той же локации.
• Симптомы местного распространения: Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва), синдром верхней полой вены (отек и цианоз лица и шеи), дисфагия.
• Паранеопластические синдромы: Гиперкальциемия (при плоскоклеточном раке), синдром неадекватной секреции АДГ (при МРЛ), синдром Ламберта-Итона, гипертрофическая остеоартропатия.
• Симптомы метастазирования: Поражение головного мозга, костей, печени и надпочечников проявляется соответствующей неврологической симптоматикой, болями и патологическими переломами.

Диагностика

Диагностический алгоритм включает визуализацию, верификацию и стадирование.

• Визуализация: Основной метод — компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Для оценки метастатического поражения используется позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ).
• Морфологическая верификация: «Золотым стандартом» является биопсия опухоли (бронхоскопическая, трансторакальная или хирургическая) с последующим гистологическим и молекулярно-генетическим исследованием.
• Молекулярное тестирование: Всем пациентам с НМРЛ (особенно аденокарциномой) проводится анализ на наличие драйверных мутаций (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS и др.) и определение экспрессии PD-L1 для выбора таргетной или иммунотерапии.

Лечение

Тактика лечения зависит от стадии, гистологического типа и молекулярного профиля опухоли.
Операции при раке легкого — это хирургические вмешательства, направленные на удаление злокачественной опухоли легкого, окружающих пораженных тканей и, при необходимости, лимфатических узлов. Хирургическое лечение является основным методом при немелкоклеточном раке легкого на ранних стадиях и может включать резекцию доли легкого, пневмонэктомию или сегментэктомию. Основная цель — радикальное удаление опухоли, достижение ремиссии и улучшение прогноза пациента.

Лобэктомия — удаление одной доли легкого, наиболее распространённая операция при локализованных опухолях.
Пневмонэктомия — полное удаление легкого при обширных опухолевых поражениях.
Сегментэктомия — удаление одного или нескольких сегментов легкого с сохранением большей части органа.
Клиновидная резекция — удаление небольшого участка легочной ткани вместе с опухолью.
Техники: Современным стандартом являются минимально инвазивные методики — видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) и роботизированная хирургия, которые позволяют уменьшить боль и сократить восстановительный период.

Дополнительная терапия: При местнораспространенных формах после операции показана адъювантная химиотерапия, а в последние годы — иммунотерапия или таргетная терапия для снижения риска рецидива.
При неоперабельных стадиях (IIIB–IV), а также при МРЛ, основой лечения является системная терапия: химиотерапия, таргетная терапия (ингибиторы EGFR, ALK и др.) и иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек PD-1/PD-L1).

Профилактика

Первичная профилактика заключается в отказе от курения и предотвращении его начала, а также в снижении воздействия профессиональных и экологических канцерогенов (асбест, радон). Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику. Ежегодный скрининг с помощью низкодозной КТ рекомендован лицам в возрасте 50–80 лет со стажем курения
>20 пачка/лет, которые курят в настоящее время или бросили в течение последних 15 лет.