Клиники Москвы, Проктология , Анальная трещина 6

Анальная трещина – это линейный или эллипсовидный дефект (разрыв, язва) слизистой оболочки анального канала. Является одной из самых частых причин анальных кровотечений и сильной боли.

Эпидемиология

• Распространенность: составляет 10-15% от всех проктологических болезней. Занимает 3 место после геморроя и колита
• Возраст и пол: может возникнуть в любом возрасте, включая детей. Чаще встречается у людей молодого и среднего возраста (20-60 лет). Женщины страдают несколько чаще мужчин из-за анатомических особенностей и рисков, связанных с беременностью и родами

Этиология и патогенез

Основная причина: травма слизистой анального канала плотными каловыми массами (при запоре) или, реже, жидким стулом (при диарее). Фактически, это “надрыв” слизистой.

Провоцирующие и способствующие факторы:

1. Нарушение дефекации: хронические запоры, реже поносы
2. Механическая травма: анальный секс, роды (разрывы), медицинские манипуляции
3. Спазм внутреннего анального сфинктера (ВАНС): ключевой патогенетический момент. Боль от разрыва вызывает рефлекторный спазм сфинктера, который:
   • Усиливает боль
   • Ухудшает кровоснабжение краев трещины, препятствуя ее заживлению
   • Травмирует края трещины плотными каловыми массами при следующей дефекации. Формируется “порочный круг”: Боль → Спазм → Ишемия → Незаживающая трещина → Боль
4. Сосудистые нарушения: ишемия (недостаток кровоснабжения) задней, реже передней, стенки анального канала (зоны наименьшего кровоснабжения)
5. Сопутствующие заболевания: Болезнь Крона, сифилис, туберкулез, лейкемия, ВИЧ (приводят к атипичным, множественным, плохо заживающим трещинам)

Классификация:

• По течению: острая (длительность до 4-6 недель, края ровные) и хроническая (длительность более 6-8 недель, края уплотнены, видны рубцы, сторожевой бугорок и гипертрофированная анальная бахромка)
• По локализации: у 85-90% пациентов – по задней срединной линии, у 10-15% по передней. У женщин чаще передние трещины. Боковые трещины нетипичны и требуют исключения других болезней.

Клиника:

1. Боль:
   • Острая, режущая, жгучая, “как от битого стекла” во время и после дефекации. Длится от нескольких минут до нескольких часов
   • Вынуждает пациента бояться похода в туалет, что усугубляет запоры
2. Кровотечение:
   • Обычно скудное, в виде полоски или капель ярко-алой крови на туалетной бумаге или поверх кала. Массивных кровотечений не бывает
3. Спазм анального сфинктера: выраженный, болезненный, препятствующий не только дефекации, но и осмотру врача

При хронической трещине добавляется:

• “Сторожевой бугорок” (фиброзный полип) у наружного края трещины
• Гипертрофированная анальная бахромка у внутреннего края

Диагностика

1. Жалобы и анамнез: характерная триада симптомов.
2. Визуальный осмотр: врач разводит ягодицы. Часто уже на этом этапе видна линейная трещина (при острой форме) или комплекс “трещина-бугорок-бахромка” (при хронической). Осмотр может быть болезненным
3. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ): проводится с осторожностью, под местной анестезией, если боль сильная. Оценивается тонус сфинктера (обычно высокий), локализация трещины
4. Аноскопия: для детального осмотра трещины, исключения сопутствующего геморроя, определения точной глубины. Также часто требует анестезии.
5. Ректороманоскопия: Обязательна для исключения патологии вышележащих отделов прямой кишки, особенно при нетипичном течении (боковые трещины, отсутствие улучшения от лечения).

Лечение

1. Консервативное лечение 

• Нормализация стула: мягкий, регулярный стул с помощью диеты (клетчатка, вода) и слабительных осмотического действия (Лактулоза, Макрогол). Избегать жестких стимулирующих слабительных
• Местные средства (мази, кремы, свечи):
  1. Ранозаживляющие и противовоспалительные: Свечи/мази с метилурацилом, облепихой, бепантен
  2. Спазмолитики: Свечи с папаверином, дицилом
  3. Нитроглицериновая мазь 0.2-0.4%: “Золотой стандарт” консервативного лечения. Расслабляет сфинктер, улучшает кровоток, снимает боль. Побочный эффект- головная боль
  4. Мази-блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Дилтиазем): альтернатива нитроглицерину, менее выражены побочные эффекты
  5. Ботулинотерапия (Ботокс): инъекция ботулотоксина в сфинктер. Вызывает его временный (на 2-3 месяца) паралич и расслабление, позволяя трещине зажить. Эффективный малоинвазивный метод

1. Хирургическое лечение (показано при хронической трещине, неэффективности консервативной терапии в течение 6-8 недель):

• Латеральная подкожная сфинктеротомия (ЛПС): “Золотой стандарт” хирургии. Через маленький разрез рассекают часть волокон внутреннего сфинктера, что снимает спазм. Эффективность >95%. Главный риск — недержание газов/жидкого кала (обычно временное).
• Иссечение анальной трещины: трещину иссекают в пределах здоровых тканей, рану ушивают или оставляют открытой. Часто сочетается со сфинктеротомией.

Профилактика

Абсолютно идентична профилактике геморроя, так как направлена на устранение  причины – травматизации анального канала:

1. Предотвращение запоров: диета, богатая клетчаткой и водой
2. Гигиена: подмывание прохладной водой после дефекации вместо грубой бумаги
3. Активный образ жизни: борьба с гиподинамией
4. Ограничение “раздражающей” пищи: острое, соленое, алкоголь
5. Правильное поведение при дефекации: не тужиться чрезмерно, не засиживаться в туалете
6. Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов. Лечение острой трещины консервативно и эффективно в 60-70% случаев, что позволяет избежать операции