Клиники Москвы, Проктология , Парапроктит 5

 Парапроктит – это гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку (параректальной клетчатки), с формированием абсцесса (гнойника). Хроническая форма представлена свищем прямой кишки (фистулой) – патологическим каналом между прямой кишкой и кожей или соседним органом. 

Эпидемиология

• Распространенность: занимает 4-е место среди проктологических заболеваний (после геморроя, трещины и колита). Составляет 20-40% всех гнойных процессов этой области
• Пол и возраст: мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин. Пик заболеваемости — 30-50 лет

Этиология и патогенез

Основной путь заражения (90-95% случаев): криптогландулярный. Инфекция проникает из просвета прямой кишки через анальные железы (крипты Морганьи) в параректальную клетчатку

1. Входные ворота: воспаленная анальная крипта (криптит) → закупорка протока анальной железы → ее инфицирование
2. Распространение: гнойный процесс по протоку железы распространяется в одну из клетчаточных пространств вокруг прямой кишки
3. Формирование абсцесса

Возбудители: чаще смешанная флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, бактероиды, клостридии). При свищах часто высевают специфическую флору.

Классификация по локализации гнойника (имеет ключевое значение для хирургии):

• Подкожный (самый частый и легко диагностируемый)
• Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный)
• Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный, самый глубокий и тяжелый)
• Подслизистый
• Ретроректальный

Клиника

Острый парапроктит:

• Общие симптомы интоксикации: высокая температура (38-40°C), озноб, слабость, потеря аппетита, головная боль
• Местные симптомы:
  • Сильная, пульсирующая, постоянная боль в области прямой кишки, промежности, таза. Усиливается при дефекации, кашле, движении
  • Покраснение, отек, уплотнение и резкая болезненность при пальпации в зоне проекции гнойника
  • При глубоких (пельвиоректальных) абсцессах местные симптомы могут быть стерты, преобладает тяжелая интоксикация и тупые боли внизу живота, что затрудняет диагностику

Хронический парапроктит:
Это исход нерадикально дренированного острого парапроктита. Проявляется наличием свищевого хода.

• Жалобы: наличие свищевого отверстия на коже перианальной области, через которое периодически выделяется гной и сукровица. Белье пачкается. Периоды ремиссии (сухости) сменяются обострениями с болью, отеком, ухудшением самочувствия.
• Классификация свищей:
  • Полный свищ: имеет два отверстия – внутреннее (в анальном канале) и наружное (на коже)
  • Неполный свищ: имеет только внутреннее отверстие (внутренний свищ) или только наружное (наружный свищ)
  • По отношению к сфинктеру: интрасфинктерный (самый простой), транссфинктерный (проходит через сфинктер), экстрасфинктерный (идет высоко, огибая сфинктер, самый сложный)

Диагностика

• Острый парапроктит:
  1. Жалобы и осмотр: характерная клиническая картина. При подкожной форме диагноз часто ясен при осмотре
  2. Пальцевое ректальное исследование: проводится с осторожностью. Позволяет определить локализацию и размер гнойника, наличие “проваливания” стенки (симптом флюктуации). При пельвиоректальном абсцессе может определяться болезненное выбухание в просвете кишки
  3. УЗИ перианальной области/трансректальное УЗИ: наиболее информативный метод для определения точной локализации, размеров и распространенности гнойника, особенно при глубоких формах
  4. КТ/МРТ малого таза: при сложных, рецидивирующих или глубоких процессах

• Хронический парапроктит (свищ):

1. Зондирование свищевого хода тонким пуговчатым зондом
2. Фистулография (рентген с контрастом)
3. Проба с красителем (метиленовый синий вводят в наружное отверстие, чтобы увидеть внутреннее)
4. УЗИ со свищевым датчиком – золотой стандарт”
5. Аноскопия/ректороманоскопия для поиска внутреннего отверстия

Лечение

Острый парапроктит:

• Основной и единственно эффективный метод: хирургическое лечение. Цель: вскрыть и дренировать гнойник.
• Операция: под общим или спинальным наркозом. Проводят радикальное вскрытие, эвакуацию гноя, поиск и ликвидацию гнойного хода (первичной крипты). Если это удается, риск перехода в хроническую форму минимален.
• Консервативная терапия (антибиотики, НПВС) имеет вспомогательное значение: до и после операции для купирования инфекции, но не заменяет хирургического дренирования.

Хронический парапроктит (свищ):

• Лечение только хирургическое
• Цель операции: иссечь свищевой ход полностью, ликвидировать его внутреннее отверстие, обеспечить заживление раны с минимальным нарушением функции сфинктера.
• Методы: Выбор зависит от типа свища:
  • Иссечение свища в просвет кишки.
  • Иссечение свища с лигатурированием (LIFT-техника)
  • Иссечение свища с пластикой сфинктера
  • Лазерная абляция, филлопластика (современные малоинвазивные методы)
  • Для сложных экстрасфинктерных свищей может потребоваться установка дренирующей лигатуры (сетона) на несколько этапов

Профилактика

Направлена на предотвращение причин, ведущих к криптиту и парапроктиту:

1. Своевременное лечение заболеваний прямой кишки: геморрой, анальная трещина, криптит, проктит
2. Профилактика запоров и диареи: диета, нормализующая стул
3. Тщательная гигиена аноректальной области
4. Укрепление общего иммунитета
5. Своевременное обращение к врачу при появлении любых симптомов дискомфорта, боли или выделений из прямой кишки. Промедление с лечением острого парапроктита смертельно опасно из-за риска распространения гноя в полость таза, сепсиса и летального исхода

ОСЛОЖНЕНИЯ острого парапроктита (при отсутствии лечения):

• Прорыв гноя в соседние органы (влагалище, мочевой пузырь)
• Распространение флегмоны на всю клетчатку таза
• Некроз тканей
• Сепсис (заражение крови)
• Самопроизвольное вскрытие гнойника с формированием свища (хронизация процесса)