Клиники Москвы, Проктология , Прямокишечный свищ 6

Прямокишечный свищ (фистула) – это патологический канал (ход), соединяющий просвет прямой кишки с кожей перианальной области или, реже, с соседним полым органом (влагалище, мочевой пузырь). Это хроническая форма гнойного процесса, являющаяся исходом неполного излечения острого парапроктита в 95% случаев.

Классификация

Свищи классифицируют по нескольким ключевым признакам, что определяет тактику лечения:

• По анатомическому расположению относительно сфинктера:

• Интрасфинктерный (подкожно-подслизистый, краевой). Свищевой ход проходит по краю ануса, не затрагивая или минимально затрагивая волокна сфинктера. Самый простой для лечения
• Транссфинктерный. Ход проходит через толщу сфинктера прямой кишки на разной высоте. Наиболее распространённый тип. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем он сложнее
• Экстрасфинктерный. Ход огибает сфинктер снаружи, проходит высоко в полости малого таза, открываясь на коже обычно далеко от ануса. Самый сложный и редкий вид, часто связан с болезнью Крона или травмой

2. По отношению к наружным и внутренним отверстиям:

• Полный свищ. Имеет два четко определяемых отверстия: внутреннее (в просвете прямой кишки, обычно в области анальных крипт) и наружное (на коже)
• Неполный свищ:
  • Внутренним (открывается только в просвет кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке)
  • Наружным (открывается только на коже, не имея связи с кишкой, что бывает редко)

3. По степени сложности:

• Простой: прямой, без ответвлений, без гнойных полостей
• Сложный: имеет разветвления, гнойные полости (затеки), несколько отверстий. Часто экстра- или высокие транссфинктерные

Этиология и патогенез

• Основная причина (95% случаев): Острый парапроктит, который был неадекватно дренирован или лечился консервативно. После спонтанного или хирургического вскрытия гнойника инфекционный очаг в анальной крипте (внутреннее отверстие) сохраняется, что поддерживает хроническое воспаление и формирование эпителизированного хода.
• Другие причины (5% случаев):
  • Болезнь Крона (гранулематозный энтерит). Свищи при этом заболевании множественные, сложные, плохо поддающиеся стандартному лечению
  • Дивертикулит толстой кишки с прорывом
  • Острая аноректальная травма (включая родовые разрывы, хирургические вмешательства)
  • Актиномикоз, туберкулёз, хламидийная инфекция
  • Злокачественные опухоли прямой кишки или анального канала в стадии распада
  • Лучевая терапия на органы малого таза (лучевой проктит)

Клиническая картина 

Основные симптомы:

• Наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности, через которое периодически отделяется гнойное или сукровичное содержимое. Это приводит к мацерации кожи, зуду, раздражению, необходимости ношения прокладки
• Боль и дискомфорт в области ануса, усиливающиеся при дефекации и стихающие после выделения гноя
• При обострении (закупорке свищевого хода) развивается картина острого парапроктита: резкая пульсирующая боль, повышение температуры тела, озноб, ухудшение общего самочувствия. После самопроизвольного или хирургического вскрытия нового гнойника симптомы стихают
• Общие симптомы при длительном течении: слабость, головные боли, невротические расстройства, нарушение сна из-за постоянного дискомфорта

Диагностика

1. Клинический осмотр:

• Осмотр перианальной области: обнаружение наружного отверстия, оценка количества и качества отделяемого.
• Пальцевое ректальное исследование: позволяет определить тонус сфинктера, болезненность, иногда пропальпировать свищевой ход как тяж, найти внутреннее отверстие.

2. Проба с красителем (проба Оливекроны):
   В наружное отверстие шприцем вводят 1% раствор метиленового синего. В анальный канал введённый тампон окрашивается, что подтверждает наличие полного свища и помогает найти внутреннее отверстие.
3. Инструментальные методы:

• Зондирование свищевого хода пуговчатым зондом. Определяет направление и глубину хода. Проводится осторожно, чтобы не создать ложного хода.
• Фистулография – рентгенологическое исследование после заполнения свищевого хода рентгеноконтрастным веществом. Показывает разветвления, затеки, связь с полостями. Особенно важно при рецидивирующих и сложных свищах.
• Ультрасонография (УЗИ) с ректальным датчиком – “золотой стандарт” в современной проктологии. Позволяет с высокой точностью визуализировать свищевой ход, его отношение к сфинктеру, обнаружить незаметные при осмотре внутренние отверстия и гнойные затеки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза – наиболее точный метод для диагностики самых сложных, высоких и экстрасфинктерных свищей, особенно при болезни Крона.

4. Эндоскопические методы:

• Аноскопия/ректороманоскопия – для визуализации внутреннего отверстия в прямой кишке, оценки состояния слизистой, исключения других заболеваний (болезнь Крона, опухоли).

Лечение

Единственный радикальный метод лечения – хирургический. Консервативная терапия (антибиотики, ванночки) может временно снять обострение, но не ликвидирует свищ.

Виды оперативных вмешательств:
Выбор операции зависит от типа свища, его расположения относительно сфинктера и степени развития рубцового процесса.

• Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). Показана при интра- и низких транссфинктерных свищах. Свищ рассекается или полностью иссекается в просвет кишки, рана заживает вторичным натяжением.
• Лигатурный метод (метод “сетона”). Применяется при высоких и сложных транссфинктерных свищах. Через свищевой ход проводят лигатуру (шёлковую или латексную нить), которую завязывают. Постепенно подтягивая лигатуру, добиваются медленного, контролируемого пересечения сфинктера с одновременным рубцеванием, что минимизирует риск недержания. Процесс может занимать несколько недель. Также используется дренирующий сетон для длительного оттока гноя перед радикальной операцией.
• LIFT-техника (лигатура межсфинктерного свищевого хода). Современный сфинктеросохраняющий метод. Доступ осуществляется через межсфинктерное пространство, ход перевязывается и иссекается. Эффективен для транссфинктерных свищей.
• Иссечение свища с пластикой внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки (AFR – advancement flap repair). Применяется при высоких и сложных свищах, включая рецидивные. Внутреннее отверстие закрывается перемещённым лоскутом слизистой, что позволяет избежать рассечения сфинктера.
• Иссечение свища с ушиванием сфинктера. Выполняется после полного иссечения свища при повреждении мышечных волокон.
• При экстрасфинктерных свищах операции многоэтапные и сложные, часто требуют временного формирования колостомы (выведения части кишки на брюшную стенку) для отключения пассажа кала.

Профилактика

• Адекватное и своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с обязательным вскрытием гнойника и ликвидацией гнойного хода из первичной крипты
• Лечение заболеваний, предрасполагающих к образованию свищей (болезнь Крона)
• Профилактика запоров и травм аноректальной области