Клиники Москвы, Проктология , Запор (констипация) 5

Запор (констипация) – это симптом, характеризующийся не только редким опорожнением кишечника (менее 3 раз в неделю), но и комплексом субъективных жалоб: необходимостью длительного натуживания, чувством неполного опорожнения, выделением малого количества плотного («овечьего») кала. Расстройства дефекации — более широкое понятие, включающее все нарушения процесса опорожнения прямой кишки, включая запор.

Классификация

По этиопатогенезу (Римские критерии IV, 2016):

• Функциональный запор: Отсутствие органических причин, симптомы не менее 6 месяцев. Основные типы:
  • Запор с замедленным транзитом: замедление продвижения содержимого по толстой кишке
  • Запор с дисфункцией тазового дна (диссинергическая дефекация, анизм): нарушение координации мышц тазового дна и сфинктеров при попытке опорожнения (парадоксальное сокращение вместо расслабления)
  • Запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором): часто сопровождается болью в животе, вздутием
• Вторичный (симптоматический) запор: возникает как следствие других заболеваний или состояний
• Идиопатический запор: когда причина не ясна даже после обследования

Этиология и патогенез

• Алиментарные: диета с низким содержанием клетчатки и жидкости.
• Гиподинамия (сидячий образ жизни).
• Подавление позывов к дефекации (из-за условий, боли при геморрое или трещине).
• Стресс, депрессия, психические расстройства.
• Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Причины вторичного запора:

• Метаболические и эндокринные: гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, беременность.
• Неврологические: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, инсульт.
• Проктогенные: геморрой, анальная трещина, выпадение прямой кишки, опухоли.
• Лекарственные: опиоидные анальгетики, антидепрессанты (трициклические, СИОЗС), антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов, диуретики), препараты железа, антациды с алюминием.
• Структурные заболевания кишечника: опухоли, стриктуры при болезни Крона, дивертикулез, долихосигма.
• Нарушения водно-электролитного баланса (обезвоживание).

Клиническая картина (симптомы)

1. Собственно запор:

• Уменьшение частоты стула (<3 раз в неделю)
• Необходимость сильного натуживания
• Ощущение «блокады», препятствия в прямой кишке
• Ощущение неполного опорожнения
• Ручные манипуляции для облегчения дефекации (эвакуация пальцами, поддержка тазового дна)
• Твердый, фрагментированный («овечий») кал

2. Сопутствующие симптомы:

• Вздутие и боль в животе (часто уменьшаются после дефекации)
• Чувство тяжести, распирания
• Снижение аппетита
• Повышенная утомляемость, снижение настроения
• При длительном течении – признаки интоксикации (головная боль, неприятный вкус во рту)

Диагностика

Этап 1. Сбор анамнеза и осмотр:

• Детальный анализ жалоб, истории болезни, лекарственного анамнеза, диеты и образа жизни
• Пальцевое ректальное исследование – обязательно. Оценивает тонус сфинктера, наличие кала в ампуле, болезненность, опухоли, состояние предстательной железы у мужчин

Этап 2. Лабораторные и инструментальные методы (для исключения вторичных причин):

• Общий и биохимический анализ крови (глюкоза, кальций, ТТГ)
• Анализ кала (копрограмма, на скрытую кровь)
• Колоноскопия или ирригоскопия: для исключения опухолей, стриктур, мегаколон. Рекомендована всем пациентам старше 45-50 лет или при «тревожных» симптомах (похудение, анемия, кровь в стуле)

Этап 3. Специальные методы для оценки функции (при подозрении на функциональный запор):

• Транзит рентгеноконтрастных маркеров (колонотранзитное исследование): пациент проглатывает капсулу с маркерами, через 5 дней делается обзорный снимок живота. Позволяет оценить скорость продвижения по отделам толстой кишки и подтвердить замедленный транзит
• Аноректальная манометрия: измерение давления в прямой кишке и анальном канале в покое и при дефекации. Ключевой метод для диагностики диссинергической дефекации (отсутствие ректоанального ингибиторного рефлекса, парадоксальное сокращение сфинктера)
• Баллонно-эвакуационный тест: оценка способности пациента изгнать баллон, наполненный водой, из прямой кишки. Объективно подтверждает нарушение эвакуации
• Дефекография (проктография): рентгеновское или МРТ-исследование процесса дефекации. Визуализирует аноректальный угол, степень опущения тазового дна, наличие ректоцеле или инвагинации

Лечение

1. Общие и немедикаментозные методы (первая линия):

• Образовательная работа: разъяснение важности регулярного стула, не подавлять позывы.
• Диетотерапия:
  • Постепенное увеличение потребления пищевых волокон до 25-30 г/сут (отруби, цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, сухофрукты).
  • Увеличение объема потребляемой жидкости (не менее 1.5-2 л/сут).
  • Употребление продуктов, стимулирующих моторику (кисломолочные продукты, растительные масла, холодные напитки натощак).
• Увеличение физической активности (ходьба, плавание, ЛФК для укрепления мышц брюшного пресса).
• Выработка рефлекса на дефекацию: попытки опорожнения в одно и то же время (лучше утром, после завтрака), без спешки и чрезмерного натуживания.

2. Медикаментозная терапия (при неэффективности общих мер):

• Объемные средства (псиллиум, метилцеллюлоза): увеличивают объем каловых масс, стимулируя перистальтику. Эффект через 12-72 часа. Препараты выбора при недостатке клетчатки в диете.
• Осмотические слабительные:
  • Макрогол (полиэтиленгликоль): «золотой стандарт» лечения. Удерживает воду в просвете кишки, размягчает стул. Не вызывает привыкания, безопасен для длительного применения.
  • Лактулоза, сульфат магния: также увеличивают объем кишечного содержимого. Могут вызывать вздутие.
• Стимулирующие (контактные) слабительные (препараты сенны, бисакодил, пикосульфат натрия): действуют на нервные сплетения кишечника, усиливая перистальтику. Не рекомендуются для длительного регулярного приема из-за риска развития «ленивой кишки», электролитных нарушений и меланоза толстой кишки. Используются эпизодически
• Прокинетики (прукалоприд): усиливают моторику толстой кишки, назначаются при запоре с замедленным транзитом
• Секреторные слабительные (любипростон, линаклотид): увеличивают секрецию жидкости в просвет кишки. Применяются при СРК с запором и идиопатических запорах
• Смягчающие средства (вазелиновое масло, докузат): размягчают каловые массы, облегчают скольжение. Чаще применяются при каловых завалах

3. Немедикаментозная терапия при диссинергической дефекации:

• Биологическая обратная связь (БОС-терапия): «золотой стандарт» лечения. Пациент с помощью датчиков и монитора учится правильно координировать работу мышц брюшного пресса и тазового дна при дефекации. Эффективность достигает 70-80%.
• Лечебная физкультура (ЛФК), направленная на релаксацию тазового дна.

4. Хирургическое лечение:
   Показано в крайних случаях, при неэффективности всей консервативной терапии:

• Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом — при тяжелом, доказанном (колонотранзит) идиопатическом медленном транзите
• Ректопексия – при выпадении прямой кишки
• Хирургическая коррекция ректоцеле

7. Профилактика

• Сбалансированное питание с достаточным количествм клетчатки и жидкости
• Регулярная физическая активность.
• Своевременное и безотлагательное реагирование на позывы к дефекации
• Избегание бесконтрольного и длительного приема слабительных, особенно стимулирующих
• Своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к запору (геморрой, трещина, гипотиреоз)