Клиники Москвы, Пульмонология , Нарушения дыхания во сне 5

Нарушения дыхания во сне — состояния, при которых возникают расстройства дыхания во время сна, включая обструктивное апноэ сна, вызывающее временные остановки дыхания.

Этиология (факторы риска и механизмы)

Основные факторы риска

• Избыточная масса тела и ожирение (особенно при окружности шеи > 40 см).
• Возраст старше 40 лет.
• Мужской пол.
• Семейная предрасположенность.

Анатомические особенности

• Узкая глотка.
• Гипертрофия мягкого нёба и язычка.
• Увеличенные миндалины.
• Микрогнатия или ретрогнатия.
• Макроглоссия.
• Искривление носовой перегородки.

Функциональные факторы

• Снижение тонуса мышц глотки во сне.
• Употребление алкоголя.
• Прием седативных препаратов.
• Использование миорелаксантов.
• Гипотиреоз.
• Акромегалия.
• Курение.
• Заложенность носа.

Патогенез

Повторяющиеся эпизоды сужения или полного смыкания верхних дыхательных путей на вдохе приводят к:

• апноэ и гипопноэ;
• снижению уровня кислорода в крови (гипоксемии);
• повышению уровня углекислого газа (гиперкапнии);
• микро-пробуждениям с активацией симпатической нервной системы;
• фрагментации сна;
• дневной сонливости;
• развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Клиника (симптомы и последствия)

Ночные проявления

• Храп — громкий, нерегулярный, с периодами тишины (ключевой признак).
• Остановки дыхания во сне (апноэ), которые часто замечает партнер.
• Внезапные пробуждения с:
  • ощущением удушья;
  • нехваткой воздуха;
  • сердцебиением.
• Ночная потливость.
• Частые мочеиспускания ночью (никтурия).
• Беспокойный сон.
• Бруксизм.

Дневные проявления

• Избыточная дневная сонливость.
• Засыпание за рулем или во время работы.
• Утренняя головная боль.
• Сухость во рту после пробуждения.
• Снижение внимания и памяти.
• Раздражительность.
• Депрессия.
• Снижение либидо.

Осложнения при длительном течении

• Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).
• Ишемическая болезнь сердца.
• Инсульт.
• Аритмии.
• Сердечная недостаточность.
• Сахарный диабет 2 типа.
• Метаболический синдром.
• Повышение смертности.

Диагностика (подтверждение и оценка тяжести)

Скрининговые опросники

• Шкала сонливости Эпворта (ESS) — оценка выраженности дневной сонливости.
• Анкета STOP-BANG — оценка риска обструктивного апноэ сна по следующим критериям:
  • храп;
  • усталость;
  • остановки дыхания;
  • артериальное давление;
  • индекс массы тела;
  • возраст;
  • окружность шеи;
  • пол.

Аппаратные методы диагностики

Полисомнография (ПСГ)

Золотой стандарт диагностики.

Проводится в лаборатории сна и включает ночной мониторинг:

• ЭЭГ;
• ЭОГ;
• ЭМГ;
• ЭКГ;
• уровня оксигемоглобина (SpO₂);
• носового воздушного потока;
• дыхательных усилий;
• положения тела;
• храпа.

Основной показатель — индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ, AHI) — количество эпизодов апноэ и гипопноэ в час:

• легкая степень — 5–15 событий в час;
• средняя степень — 15–30 событий в час;
• тяжелая степень — более 30 событий в час.

Респираторный полиграфический мониторинг

• Домашнее исследование с ограниченным количеством каналов.
• Допустимо при высокой вероятности обструктивного апноэ сна и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний.

Физикальный осмотр

Включает:

• измерение ИМТ;
• измерение окружности шеи;
• оценку верхних дыхательных путей:
  • шкала Малламати;
  • гипертрофия миндалин;
  • искривление носовой перегородки;
• измерение артериального давления.

Дополнительные исследования

• ЭКГ.
• ЭхоКГ — при подозрении на легочную гипертензию.
• Исследование функции щитовидной железы — для исключения гипотиреоза.
• Определение уровня сахара крови — для исключения сахарного диабета.

Лечение (комплексное, этапное, индивидуальное)

Модификация образа жизни

Основной метод при легкой степени заболевания:

• снижение массы тела;
• уменьшение ИМТ на 10% может снижать индекс апноэ-гипопноэ примерно на 30%;
• отказ от алкоголя и седативных препаратов за 4–6 часов до сна;
• сон на боку вместо положения на спине;
• использование специальных подушек или приспособлений;
• отказ от курения.

СИПАП-терапия (CPAP)

Основной метод лечения при средней и тяжелой степени.

Принцип действия:

• создает постоянное положительное давление;
• формирует воздушную «пневматическую шину»;
• предотвращает спадение дыхательных путей.

Особенности:

• используется всю ночь через носовую или лицевую маску;
• эффективность высокая (снижение AHI до < 5);
• требует подбора давления, увлажнения воздуха и периода привыкания.

Оральные аппликаторы (нижнечелюстные шины)

• Выдвигают нижнюю челюсть и язык вперед.
• Увеличивают объем глотки.
• Применяются:
  • при легкой и средней степени обструктивного апноэ сна;
  • при непереносимости CPAP.
• Изготавливаются индивидуально стоматологом.

Хирургическое лечение

Применяется по строгим показаниям.

• Увулопалатофарингопластика (УПФП):

  • удаление или подтяжка мягкого нёба;
  • коррекция язычка;
  • удаление миндалин при необходимости.

  Используется при анатомическом сужении ротоглотки.

• Максилломандибулярная остеотомия:
  • выдвижение верхней и нижней челюсти вперед;
  • применяется при выраженной ретрогнатии.
• Трахеостомия:
  • крайний метод при тяжелом жизнеугрожающем апноэ сна, если другие методы неэффективны.
• Имплантация стимулятора подъязычного нерва (гипоглоссальный нейростимулятор):
  • современный метод при непереносимости CPAP и отсутствии выраженных анатомических нарушений.

Сопутствующая терапия

• лечение артериальной гипертензии;
• коррекция гипотиреоза;
• лечение сердечно-сосудистых факторов риска:
  • статины;
  • антиагреганты по показаниям.

Обучение и поддержка пациента

• мотивация к лечению;
• контроль массы тела;
• повышение приверженности CPAP-терапии;
• использование увлажнителей;
• регулярный контроль с помощью ПСГ или полиграфии для коррекции параметров давления.